I disturbi di personalità rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni psichiche, caratterizzate da pattern di pensiero, percezione, reazione ed relazione che deviano significativamente dalle aspettative culturali e che, soprattutto, sono pervasivi, inflessibili e persistenti nel tempo. Queste modalità disfunzionali, che solitamente emergono in adolescenza o nella prima età adulta, possono causare un disagio clinicamente significativo e compromettere in modo sostanziale il funzionamento in diverse aree della vita, dall'ambito lavorativo a quello interpersonale, fino alla relazione con sé stessi. La complessità diagnostica e terapeutica di questi disturbi ha portato a dibattiti accesi all'interno della comunità scientifica, in particolare riguardo alle proposte di revisione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM).
La Definizione e la Struttura dei Disturbi di Personalità nel DSM
Un disturbo di personalità è definito come un pattern permanente di esperienze interne e comportamenti che sono marcatamente differenti da quelli definiti dalla propria cultura, è pervasivo e inflessibile, ed emerge in adolescenza o nella prima età adulta. Chi soffre di un disturbo di personalità trova difficoltà in diversi ambiti della vita: dall’ambito lavorativo a quello amicale, passando per le relazioni intime fino alla relazione con se stessi. Può manifestare croniche difficoltà a mantenere una relazione stabile e a controllare gli impulsi. La personalità, intesa come il peculiare modo di pensare, sentire e comportarsi che ci distingue gli uni dagli altri, è influenzata dalle esperienze, dall'ambiente e da aspetti ereditari. Se non diagnosticati e adeguatamente trattati, questi disturbi causano problemi interpersonali, inadeguate capacità di coping e sofferenza per tutto l'arco della vita, dal momento che la struttura della personalità si sviluppa precocemente e tende a rimanere stabile nel tempo.
Nel DSM-5, i disturbi di personalità sono codificati e presentano frequenza variabile nella popolazione generale. Sono caratterizzati da tratti di personalità, definiti come pattern cognitivi, percettivi e relazionali tendenzialmente stabili nel tempo che tendono ad irrigidirsi e a enfatizzarsi. La prevalenza dei disturbi di personalità è stimata tra il 4% e il 10% della popolazione generale e, in generale, i disturbi di personalità sono diagnosticati nel 40-60% dei pazienti psichiatrici, rendendoli tra i più frequenti nelle diagnosi psichiatriche.
Il DSM-5 ha introdotto una novità significativa con la proposta di un modello ibrido dimensionale-categoriale, che mira a coniugare la possibilità di misurare il funzionamento personologico con la nosografia. A tale scopo è stata ideata una scala, definita “del Funzionamento della Personalità”, in cui si valutano le compromissioni del dominio del sé, che si riflettono nelle dimensioni dell’identità e dell’auto-direzionalità (self-directness), mentre quelle interpersonali sono considerate alterazioni nella capacità di empatia e di intimità. Questa nuova modalità di valutazione ha prodotto un acceso dibattito scientifico, con una parte della comunità che ha assunto una posizione decisamente critica.
Tradizionalmente, i disturbi di personalità sono raggruppati in tre Cluster (A, B e C), sulla base di caratteristiche simili nel comportamento manifesto. Sebbene questa categorizzazione sia ampiamente utilizzata, la sua utilità clinica è stata oggetto di dibattito.
Cluster A: I Disturbi Eccentrici o Strani
Il Cluster A raccoglie i disturbi di personalità caratterizzati da comportamenti considerati "strani" o "bizzarri", con una tendenza all'isolamento e alla diffidenza.
Disturbo Paranoide di Personalità: Questo disturbo è caratterizzato da un pattern pervasivo di diffidenza e sospettosità verso gli altri, interpretando le motivazioni altrui come malevole. Chi ne soffre si aspetta di essere maltrattato o sfruttato, vive con il costante timore che le altre persone stiano tramando contro di loro e appare spesso sospettoso. La preoccupazione per la lealtà delle persone vicine è eccessiva, con un monitoraggio ossessivo alla ricerca di eventuali intenzioni ostili. L'esame di realtà rimane intatto, ma i pensieri fissi di persecuzione, i timori di venir danneggiati e la paura continua di subire un tradimento, anche da persone amate, non raggiungono caratteri deliranti.
Disturbo Schizoide di Personalità: L'elemento distintivo di questo disturbo è uno scarso interesse verso le relazioni sociali e un ristretto range di espressione delle emozioni. Chi ne soffre mostra disinteresse verso forme di intimità, non è interessato a stringere relazioni profonde e non sembra particolarmente compiaciuto dal far parte di contesti sociali. Il tratto principale è la mancanza del desiderio di relazioni strette con altri esseri umani e il "distacco" emotivo dalla realtà circostante. La personalità schizoide manifesta chiusura in sé stessa o senso di lontananza, elusività o freddezza. Le situazioni che scatenano la risposta schizoide sono in genere quelle intime, come manifestazioni di affetto o sentimenti intensi. Un tratto caratterizzante è l'assente o ridotta capacità di provare vero piacere o interesse in una qualsiasi attività (anedonia). L'incapacità di "partecipare alla vita" può valere in vari ambiti, ma solitamente si limita alla vita emotiva e di relazione.
Disturbo Schizotipico di Personalità: Questo disturbo è caratterizzato dalla presenza di idee e comportamenti eccentrici, uniti a una mancanza di abilità sociali, simile al disturbo schizoide, ma con un minor disinteresse verso le relazioni e una maggiore sofferenza sperimentata in contesti sociali. I soggetti con personalità schizotipica manifestano sintomi bizzarri tipici delle fasi prodromiche della schizofrenia, come pensiero magico e superstizioni. Possono pensare di avere particolari abilità o poteri speciali, oppure mostrare ideazioni paranoidi. Spesso hanno sistemi di credenze individualizzati o non convenzionali, credono a poteri o percezioni soprannaturali. Il pensiero tipico di questi soggetti viene definito "tangenziale", cioè allusivo e dispersivo. La tendenza del soggetto è quella di perdersi in sé stesso rimuginando con il pensiero, di isolarsi mostrando chiusura e moderata ansietà.
Cluster B: I Disturbi Drammatici, Emotivi o Stravaganti
Il Cluster B comprende disturbi caratterizzati da comportamenti drammatici, emotivi o stravaganti, spesso associati a impulsività e instabilità.
Disturbo Narcisistico di Personalità: Caratterizzato da pattern pervasivi di grandiosità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia. Chi ne soffre è spesso preda di fantasie di potere, successo illimitato, bellezza e amore ideale, aspettandosi trattamenti speciali e continue ammirazioni. La caratteristica essenziale è un deficit nella capacità di provare empatia verso altri individui e una percezione di sé definita "Sé grandioso", un sentimento esagerato della propria importanza e una forma di amore di sé, in realtà fasulla. Si riscontra una difficoltà di coinvolgimento affettivo e un bisogno di essere ammirati, in misura superiore al normale o inappropriato ai contesti. La nozione di disturbo narcisistico di personalità è stata formulata da Heinz Kohut, che ipotizzò una struttura psicologica con un "Falso Io" o "Falso Sé", conservando caratteristiche primitive dell'Io infantile.
Disturbo Borderline di Personalità: Questo disturbo è caratterizzato da un pattern pervasivo di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell'immagine di sé, negli affetti e da marcata impulsività. Emergendo durante la prima età adulta, presenta segnali di disregolazione emotiva già nella prima adolescenza. Chi ne soffre è costantemente impegnato ad evitare possibili o immaginari abbandoni. Frequenti sono gli agiti auto-lesivi, che possono avere diverse funzioni: attirare l'attenzione, auto-punizione o strategia di regolazione emotiva. La paura dell'abbandono è uno dei sintomi più tipici. I soggetti borderline soffrono di crolli della fiducia in sé stessi e dell'umore, tendono a cadere in comportamenti autodistruttivi e distruttivi delle loro relazioni interpersonali. Si osserva una tendenza all'oscillazione del giudizio tra polarità opposte, un pensiero in "bianco o nero", o alla "separazione" cognitiva. La generale instabilità esistenziale è una caratteristica fondamentale.
Personalità Borderline: 5 Segnali di Questo Disturbo di Personalità
Disturbo Istrionico di Personalità: Si caratterizza per comportamenti eccessivamente drammatizzati e teatrali e una costante ricerca di attenzione. Chi ne soffre può provare sentimenti spiacevoli quando non si trova al centro dell'attenzione. Possono apparire eccessivamente seduttivi e compiacenti, manifestare comportamenti sessuali inappropriati e provocatori, e utilizzare il proprio aspetto fisico per attirare l'attenzione. L'eloquio è eccessivamente emotivo ma povero di dettagli. La caratteristica essenziale è l'eccesso di emotività e ricerca di attenzione. Queste persone sono descritte come egocentriche, indulgenti con sé stesse e intensamente dipendenti dagli altri. Sono emozionalmente labili e tendono ad attaccarsi ad altri in contesti di relazioni immature. A volte la patologia aumenta con il livello di intimità delle relazioni.
Disturbo Antisociale di Personalità: Caratterizzato da comportamenti ripetuti di violazione delle regole e dei diritti degli altri esseri umani. Questo disturbo può manifestarsi già in età infantile, ma si sviluppa nella prima adolescenza fino all'età adulta. La diagnosi può essere fatta solamente al compimento dei diciotto anni. Porta a violare sistematicamente le regole di convivenza sociale e le leggi, con frequenti arresti per distruzione di proprietà, aggressioni, furti o attività lavorative illegali. Le decisioni spesso non tengono conto delle conseguenze negative per sé e per gli altri. Le persone con disturbo antisociale sono spesso arrabbiate, facilmente si scontrano fisicamente, commettono atti pericolosi e sono solite utilizzare sostanze da abuso.
Cluster C: I Disturbi Ansiosi o Paurosi
Il Cluster C raggruppa i disturbi di personalità caratterizzati da comportamenti ansiosi o paurosi e da una bassa autostima.
Disturbo Evitante di Personalità: Caratterizzato da uno schema di comportamento pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, estrema sensibilità a valutazioni negative e tendenza a evitare le interazioni sociali. Chi ne soffre si considera socialmente incapace o non attraente e evita le interazioni per timore di essere ridicolizzato, umiliato o oggetto di antipatie. Spesso si evitano lavori a contatto con il pubblico per paura del rifiuto, della disapprovazione e della critica. Faticano a costruire relazioni intime e possono essere inibiti nell'atto sessuale. Sono molto sensibili alle critiche e possono sentirsi eccessivamente colpiti da un commento negativo. Ritiene che alle altre persone non interessi quello che hanno da dire e appaiono quindi silenziosi e poco partecipanti nelle discussioni.
Disturbo Dipendente di Personalità: La caratteristica principale è l'eccessiva richiesta di accudimento e bisogno di cure verso i caregiver o persone con cui si ha una relazione stretta. Chi ne soffre trova molto difficile prendere decisioni nella vita quotidiana, richiedendo spesso rassicurazioni e consigli da parte di altri. A causa del bisogno patologico di approvazione, tendono a faticare nell'esprimere le proprie opinioni, soprattutto se in disaccordo con quelle altrui. In genere faticano ad iniziare un'attività da soli e preferiscono che qualcuno la compia prima, o con loro. Non sono convinti di poter vivere in modo autonomo e tendono ad adeguarsi alle aspettative altrui, magari accettando compiti o mansioni poco gradevoli, con il solo fine di essere accettati e non essere lasciati da soli.
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: Caratterizzato da un pattern pervasivo di preoccupazioni relative all'ordine, al perfezionismo, al controllo di sé e delle relazioni interpersonali. Chi ne soffre cerca di mantenere un controllo attraverso il rigido rispetto di regole, procedure, liste e programmazioni minuziose. Possono apparire eccessivamente coscienziosi, scrupolosi e inflessibili in ambito morale, etico e valoriale. Il perfezionismo è un tratto caratteristico. Queste persone mostrano a volte notevoli difficoltà a distinguere a prima vista i livelli diversi di importanza delle questioni, cioè a limitare la preoccupazione per i dettagli rispetto agli aspetti essenziali. Hanno difficoltà a delegare compiti ad altri temendo che non siano svolti con le procedure desiderate. La personalità ossessiva manifesta un senso di ansia quando le procedure vengono alterate o gli standard tendenti al perfezionismo non sono soddisfatti. Vi è spesso un atteggiamento generale di inflessibilità di giudizio, desiderio di ordine e fedeltà alla routine, inquietudine eccessiva in situazioni percepite come non prevedibili.
Critiche al Modello DSM-5 e Proposte Alternative
Nonostante gli sforzi di classificazione, il modello proposto per i disturbi di personalità nel DSM-5 è stato oggetto di critiche sostanziali da parte di esperti. Viene descritto come un "ingombrante conglomerato di modelli disparati che non possono coesistere felicemente", aumentando la probabilità che molti clinici non abbiano la pazienza e la persistenza per utilizzarlo efficacemente.
Un approccio clinicamente utile dovrebbe concentrarsi sui "tipi di persone", piuttosto che su modelli di valutazione basati su scale di tratti. I professionisti della salute mentale pensano in termini di sindromi o schemi, come riconosciuto nelle versioni precedenti del DSM, non in termini di sottocomponenti decostruite o di oltre 30 dimensioni di tratti separati da valutare. I medici vedono modelli coerenti di processi correlati, mentre i modelli basati sui tratti, anche se validati, potrebbero non tradursi in un sistema diagnostico clinicamente utile. La combinazione di un approccio prototipo sindromico con un secondo approccio concettualmente distinto dei tratti dimensionali complica inutilmente la proposta del DSM-5, rendendo un sistema già sottoutilizzato per la diagnosi della personalità inattuabile nella pratica clinica.
Esiste un supporto empirico per l'utilità di un approccio prototipo alla diagnosi. La ricerca nelle scienze cognitive indica che il processo decisionale diagnostico si basa generalmente sulla corrispondenza del prototipo. I diagnostici sviluppano prototipi cognitivi di sindromi diagnostiche e fanno diagnosi misurando la corrispondenza tra un individuo e un particolare prototipo. I prototipi cognitivi sono costrutti di sindrome che catturano molte caratteristiche diverse ma interconnesse di una sindrome di personalità.
Una preoccupazione aggiuntiva riguarda l'insufficienza dei cinque prototipi di personalità proposti dal Gruppo di lavoro per comprendere l'intero spettro della patologia della personalità osservata nella comunità. Disturbi come il disturbo narcisistico di personalità, paranoide, dipendente e istrionico sono stati omessi. Si sostiene che il sistema prototipo debba essere ampliato per comprendere la gamma di sindromi di personalità osservate nella pratica clinica e identificate empiricamente. L'assenza di prove non è prova di assenza; ad esempio, il disturbo narcisistico di personalità potrebbe aver ricevuto meno attenzione di ricerca a causa della difficoltà nell'ottenere campioni al di fuori delle impostazioni cliniche e nella valutazione tramite metodi di autovalutazione.
La diagnosi dei disturbi di personalità richiede l'analisi e la valutazione da parte del clinico di pattern di funzionamento che durano da tempo, generalmente dalla tarda adolescenza o dall'inizio dell'età adulta. Non vanno confusi con caratteristiche della personalità che emergono solo in particolari momenti di vita. La valutazione della personalità può essere fatta attraverso numerosi test psicometrici, che orientano la diagnosi e offrono una visione più ampia del funzionamento del paziente.
Diagnosi e Trattamento
La diagnosi di un disturbo di personalità richiede un modello persistente, inflessibile, pervasivo di tratti disadattivi che coinvolgono almeno due delle seguenti aree: cognizione (percezione di sé, degli altri e degli eventi), affettività (range, intensità, labilità e appropriatezza della risposta emotiva), funzionamento interpersonale e controllo degli impulsi. Il modello deve causare un disagio significativo o la compromissione del funzionamento in aree sociali, occupazionali e altre aree importanti. Il modello è stabile e ha un esordio precoce. Devono essere escluse altre possibili cause dei sintomi.
I disturbi di personalità sono spesso sottodiagnosticati. Quando le persone con tali disturbi cercano un trattamento, spesso lamentano depressione o ansia, piuttosto che le manifestazioni del loro disturbo di personalità. I medici possono avere bisogno di ottenere informazioni da fonti esterne (familiari, amici) per una valutazione completa.
Il trattamento standard di riferimento per i disturbi di personalità è la psicoterapia, sia individuale che di gruppo. I farmaci sono generalmente meno efficaci per i disturbi di personalità in sé, ma possono essere utili per trattare sintomi specifici o disturbi psichiatrici coesistenti (come depressione o ansia). I disturbi che spesso coesistono con i disturbi di personalità possono rendere il trattamento più impegnativo.
I principi generali del trattamento includono:
- Ridurre il disagio soggettivo: Alleviare sintomi come ansia e depressione, spesso attraverso supporto psicosociale e, se necessario, terapia farmacologica.
- Consentire ai pazienti di capire che i loro problemi sono intrinseci: Aiutare i pazienti a riconoscere che le loro difficoltà lavorative e relazionali sono causate dalle loro modalità disadattative di rapportarsi con il mondo. Questo richiede tempo, pazienza e impegno da parte del medico.
- Ridurre significativamente i comportamenti disadattivi e socialmente sgraditi: Trattare rapidamente comportamenti come imprudenza, isolamento sociale, mancanza di assertività o esplosioni di rabbia, specialmente nei disturbi borderline, antisociale ed evitante. La terapia di gruppo e le modificazioni comportamentali sono spesso utili.
- Modificare i tratti di personalità problematici: Questo è un processo a lungo termine (> 1 anno) che si basa sulla psicoterapia individuale. I medici aiutano i pazienti a identificare i problemi interpersonali, a comprenderne il legame con le loro caratteristiche di personalità e a sviluppare nuove e migliori modalità di interazione.
La modifica dei tratti di personalità disadattativi richiede un impegno prolungato, ma è fondamentale per un miglioramento duraturo. La consapevolezza che i problemi sono intrinseci alla persona, e non solo causati dall'ambiente esterno, è un passo cruciale per l'efficacia del trattamento.