Introduzione alla Teleriabilitazione
Gli ambienti sanitari stanno vivendo una trasformazione epocale, con lo sviluppo di nuove forme di riabilitazione digitali, tra cui spicca la teleriabilitazione. Questa metodologia, pur essendo un concetto consolidato e utilizzato a livello internazionale nell'ambito dell'Health Technology Assessment, sembra incontrare ancora resistenze nel suo pieno sviluppo in Italia. Originariamente più diffusa per patologie neuromotorie in età adulta, la teleriabilitazione ha dimostrato negli ultimi anni, e in particolare a seguito delle sfide imposte dal lockdown, un potenziale di crescita e un ampliamento del suo raggio d'azione, estendendosi anche ai più piccoli affetti da disturbi del neurosviluppo, come quelli legati all'apprendimento, al linguaggio e, appunto, all'attenzione e iperattività (ADHD).
La teleriabilitazione si configura come una forma di presa in carico e assistenza che sfrutta le tecnologie per offrire servizi riabilitativi a distanza, riducendo al minimo l'impatto della distanza fisica. Questo approccio rappresenta un'evoluzione significativa rispetto ai tradizionali metodi riabilitativi, aprendo nuove prospettive per l'accesso alle cure e per l'efficacia dei trattamenti.
Teleriabilitazione in Età Evolutiva: Adattamenti Necessari
L'applicazione della teleriabilitazione in età evolutiva richiede specifici adattamenti rispetto alle modalità tradizionali. Come per la telemedicina, il percorso riabilitativo del bambino viene progettato attraverso tecnologie che mirano a minimizzare le barriere geografiche. Tuttavia, è fondamentale che il bambino sia inserito in un setting adeguato, con spazi pensati per le sue esigenze. Un elemento cruciale per il successo di questi interventi è il supporto di un caregiver, che agisce non solo come mediatore tecnologico, ma anche come figura di supporto psicoeducativo. I bambini più piccoli, infatti, potrebbero non essere completamente autonomi nell'utilizzo delle tecnologie o nell'autoregolarsi in un contesto di riabilitazione a distanza. L'affiancamento di un adulto formato consente non solo di facilitare l'accesso alle attività, ma anche di educare il bambino fin da subito a un uso funzionale e consapevole delle tecnologie.
Questo approccio integrato con il caregiver mira a creare un ambiente di apprendimento stimolante e supportivo, dove la tecnologia diventa uno strumento per potenziare le capacità del bambino e facilitare il suo percorso di sviluppo.
Efficacia Comparativa: Teleriabilitazione vs. Intervento in Presenza
La letteratura scientifica suggerisce che la teleriabilitazione può essere efficace quanto un intervento in presenza. Anzi, un percorso integrato, che combina la teleriabilitazione con sessioni in presenza, può portare a un'efficacia ulteriormente potenziata. Le nuove tecnologie, infatti, introducono dinamiche di gioco innovative che aumentano la motivazione dei bambini e facilitano la focalizzazione dell'attenzione. Inoltre, permettono modalità di gioco condiviso a distanza che altrimenti sarebbero irrealizzabili.
È tuttavia imperativo sottolineare che la scelta di questo tipo di intervento deve essere sempre valutata attentamente in base al profilo di funzionamento del bambino, considerando le sue capacità cognitive, linguistiche, motorie, adattive ed emotive. Per garantire i migliori risultati, ogni intervento deve partire dalle potenzialità individuali del bambino, tenere conto delle sue caratteristiche uniche, delle risorse ambientali disponibili e, quindi, essere realmente personalizzato e ottimizzato.
Attori Coinvolti nella Teleriabilitazione
Quando si parla di teleriabilitazione, ci si riferisce a un percorso clinico seguito da professionisti qualificati, distinguendosi dalla teledidattica, che può coinvolgere anche insegnanti e pedagogisti. Sebbene queste diverse figure professionali debbano collaborare e comunicare tra loro, i loro obiettivi e le loro prerogative sono distinti: i clinici si concentrano sullo sviluppo clinico e sulla gestione dei disturbi, mentre insegnanti e pedagogisti si occupano dello sviluppo atipico e del percorso educativo. La strategia più efficace per supportare lo sviluppo del bambino con un disturbo è senza dubbio l'unione di questi percorsi, creando una sinergia tra intervento clinico ed educativo.
DSA: buone pratiche per interventi integrati riabilitativi ed educativi.
Indipendentemente dalla figura professionale, è fondamentale possedere adeguate competenze nell'utilizzo dei supporti tecnologici. Per questo motivo, tutti gli attori coinvolti nel training a distanza - dal clinico all'insegnante, dal genitore al caregiver di riferimento per il bambino - devono ricevere una formazione specifica e acquisire consapevolezza riguardo alle esigenze di adattabilità e all'adattamento richieste dall'uso di nuovi strumenti tecnologici.
La Teleriabilitazione in Italia: Uno Sviluppo Tardivo
In Italia, la metodologia della teleriabilitazione ha visto uno sviluppo molto più tardivo rispetto ad altri paesi. La sua crescita è stata prevalentemente accelerata dall'emergenza sanitaria causata dal Coronavirus. Paesi di grandi dimensioni geografiche, come Canada, Australia e India, utilizzano e sperimentano la teleriabilitazione da almeno 30 anni, dimostrandone l'efficacia come strumento fondamentale per superare le difficoltà logistiche legate alle ampie distanze.
Attualmente, in Italia, sebbene siano state recentemente pubblicate le Linee Guida sulla Telemedicina, mancano ancora linee guida specifiche dedicate alla teleriabilitazione. Nonostante ciò, si è proceduto a un riadattamento delle direttive internazionali alla realtà nazionale. Esistono numerosi documenti redatti dalle principali associazioni scientifiche italiane sull'argomento, e l'Istituto Superiore di Sanità è attivamente impegnato nella discussione di un progetto dedicato proprio a questo tema.
Accesso alla Teleriabilitazione per le Famiglie
Per un genitore che desidera esplorare l'approccio della teleriabilitazione per il proprio figlio, la situazione in Italia presenta ancora delle criticità. Purtroppo, ad oggi, questa terapia è riconosciuta come erogabile dal Servizio Sanitario Nazionale solo in poche regioni. Ciò limita significativamente le possibilità di accesso gratuito alle cure telematiche per le famiglie. La situazione si è ulteriormente complicata a seguito della crisi pandemica da COVID-19.
Tuttavia, è recente una circolare del Ministero della Salute che invita le Strutture del Servizio Sanitario Nazionale a prendere in considerazione la teleriabilitazione. L'applicazione di queste indicazioni avverrà a livello regionale, in linea con le normative vigenti. Si nutre la speranza di una rapida presa d'atto e implementazione da parte dei servizi sanitari regionali, per rendere questa innovativa forma di riabilitazione più accessibile.
La Scienza Dietro la Riabilitazione Cognitiva e l'ADHD
La riabilitazione cognitiva, in particolare nel contesto dell'ADHD, va oltre la semplice stimolazione cognitiva. Essa implica la riduzione dell'impatto di condizioni disabilitanti e mira a consentire al cliente di raggiungere un livello ottimale di integrazione sociale, come definito dall'OMS (2001). I principi fondamentali su cui si basa includono:
- Compensazione: Riorganizzazione delle funzioni per minimizzare o superare le limitazioni funzionali, con l'obiettivo di migliorare la funzionalità nella vita quotidiana.
- Restauro/Riabilitazione: Training diretto della funzione persa, danneggiata o deficitaria, con l'obiettivo di migliorare la funzione cognitiva attraverso esercizi e compiti ripetitivi di crescente complessità.
- Sostituzione: Costruzione di un nuovo metodo di risposta che sostituisca il danno prodotto, ricercando nuove vie per risolvere il problema.
Il modello clinico di riferimento per i pazienti con ADHD e difficoltà attentive, basato sull'osservazione dei sintomi clinici, si fonda sui concetti teorici di Posner e Petersen per la rete di allerta e sulla memoria di lavoro di Baddeley e Hitch. La rete di allerta è fondamentale per l'incremento e il mantenimento della vigilanza e della preparazione a rispondere a stimoli imminenti. L'attenzione sostenuta, o allerta fasica, è la capacità di mantenere l'attenzione su uno stimolo per periodi prolungati, con correlati neuronali nella rete talamo-frontoparietale.
I processi di inibizione emergono come un fattore cruciale in molteplici analisi fattoriali, sebbene vengano talvolta definiti come controllo delle interferenze o attenzione selettiva, data la necessità di gestire distrattori. Studi di imaging hanno evidenziato aree maggiormente colpite nelle connessioni tra il lobo frontale e i gangli della base nei bambini con ADHD.
Esercizi e Tecnologie per la Riabilitazione Cognitiva
Diverse tipologie di esercizi e piattaforme tecnologiche sono impiegate per la riabilitazione cognitiva nei disturbi dell'attenzione:
- Ricerca di lettere specifiche: I bambini devono identificare e selezionare una lettera predefinita all'interno di un gruppo di lettere. Questo esercizio allena l'attenzione selettiva e la capacità di discriminazione visiva.
- Crucipuzzle personalizzati: Piattaforme come NeuronUP offrono crucipuzzle che possono essere personalizzati con parole specifiche per ogni bambino, stimolando il vocabolario, la memoria e la capacità di problem-solving.
- Attività di attenzione: Esercizi come "Programma il robot" richiedono ai bambini di copiare a specchio una posizione di lampadine modello, allenando la memoria di lavoro, l'attenzione visiva e la pianificazione motoria.
- Identificazione di immagini diverse: Il terapeuta guida il bambino a individuare l'immagine che si distingue dalle altre in un set, sviluppando la capacità di confronto, analisi e attenzione ai dettagli.
- Ragionamento: Esercizi specificamente progettati per allenare il ragionamento logico e astratto, fondamentali per la risoluzione di problemi complessi.
- Sequenziamento di azioni: Esercizi di sequenziamento aiutano i bambini a suddividere azioni quotidiane in passaggi logici e ordinati, migliorando la pianificazione, l'organizzazione e la memoria procedurale. Questi esercizi possono essere proposti sia in formato digitale sia su carta, con o senza supporto visivo.
Questi strumenti, integrati in un percorso riabilitativo personalizzato, mirano a potenziare le aree cognitive maggiormente compromesse nell'ADHD, migliorando l'efficacia e la durata dell'attenzione, la capacità di inibizione degli impulsi e le funzioni esecutive.
EndeavorRx: Il Primo Videogioco-Terapia Approvato
Un esempio emblematico del potenziale della tecnologia nella gestione dell'ADHD è EndeavorRx, il primo videogioco-terapia approvato al mondo e la prima terapia digitale specificamente concepita per la sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) nei bambini dagli 8 ai 12 anni. Sviluppato dall'azienda Akili Interactive, EndeavorRx è stato autorizzato dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti nel giugno 2020 e ha ottenuto la certificazione CE in Europa per l'uso pediatrico.
L'obiettivo di questo videogioco terapeutico è fornire stimoli sensoriali specifici e sfide motorie simultanee. Questi stimoli sono progettati per coinvolgere i sistemi neurali deputati all'attenzione, con l'intento di migliorarne il controllo e la funzionalità.
Akili Interactive sta esplorando ulteriormente le potenzialità di EndeavorRx, testando se il software possa essere d'aiuto anche agli adulti affetti da "annebbiamento" cognitivo, una lentezza mentale e confusione che può manifestarsi come sintomo del Long COVID.
La "COVID Brain Fog" e il Ruolo della Terapia Digitale
Negli ultimi mesi, l'evidenza scientifica sui sintomi neurologici e cognitivi persistenti in alcuni pazienti post-COVID-19 si è accumulata. Si stima che da 1 su 10 fino a 1 su 3 pazienti possano sviluppare la sindrome post-COVID (Long COVID), caratterizzata da un ventaglio di sintomi debilitanti, tra cui quelli cognitivi e neurologici. La cosiddetta "COVID brain fog" si riferisce specificamente a problemi di "nebbia cognitiva", che include lentezza cognitiva, difficoltà di concentrazione, problemi nell'elaborazione delle informazioni, ridotta capacità di multitasking, perdita di memoria e disorientamento.
In risposta a questa crescente preoccupazione, Akili Interactive ha avviato collaborazioni con istituzioni mediche di rilievo come il Weill Cornell Medicine, il NewYork-Presbyterian Hospital e il Vanderbilt University Medical Center. Queste collaborazioni mirano a condurre due studi clinici per valutare l'efficacia di AKL-T01 (il principio attivo dietro EndeavorRx) nella gestione degli effetti cognitivi a lungo termine dell'infezione da SARS-CoV-2.
Il primo studio, uno studio randomizzato e controllato di Fase II condotto con il Weill Cornell Medicine e il NewYork-Presbyterian Hospital, coinvolgerà circa 125 persone di età compresa tra 18 e 89 anni, che hanno contratto il SARS-CoV-2 e manifestano deficit cognitivi. Lo studio avrà una durata di 10 settimane (6 di trattamento e 4 di follow-up), con metà dei partecipanti che riceveranno il trattamento digitale e l'altra metà che costituirà il gruppo di controllo.
Il secondo studio, in collaborazione con il Vanderbilt University Medical Center, anch'esso randomizzato e controllato, valuterà AKL-T01 in circa 100 persone di età pari o superiore a 18 anni che hanno superato l'infezione e presentano deficit cognitivi. Il reclutamento avverrà attingendo ai partecipanti dello studio sulla trasmissione domestica del SARS-CoV-2 condotto dal Vanderbilt University Medical Center e finanziato dai CDC statunitensi.
Questi studi rappresentano un passo avanti significativo nella ricerca di soluzioni digitali innovative per affrontare le sfide cognitive emergenti, dimostrando il potenziale trasformativo della terapia digitale in diverse aree della salute.
Considerazioni Tecnologiche per la Tele-Riabilitazione
L'implementazione efficace di un programma di tele-riabilitazione richiede un'infrastruttura tecnologica adeguata e competenze specifiche. Gli elementi chiave includono:
- Hardware: Un computer, una webcam e, in alcuni casi, sensori indossabili sono essenziali per la comunicazione e l'interazione durante le sessioni.
- Connettività: Una rete web stabile e affidabile è fondamentale per garantire la fluidità delle comunicazioni e l'accesso alle piattaforme.
- Competenze Digitali: Sia i clinici che i pazienti (o i loro caregiver) necessitano di abilità nell'utilizzo dei PC e delle piattaforme software dedicate.
- Piattaforme e Software: Sono necessarie piattaforme e software specificamente progettati per l'erogazione di esercizi riabilitativi, la registrazione delle sessioni e l'analisi dei progressi.
- Monitoraggio dei Risultati: La capacità di monitorare e analizzare i risultati delle sedute è cruciale per valutare l'efficacia del trattamento e apportare eventuali aggiustamenti.
La combinazione di progressi nelle telecomunicazioni, negli studi medici e nelle tecnologie ha dato vita alla Telemedicina, di cui la teleriabilitazione è un sottocampo. La teleriabilitazione, sostituendo l'approccio tradizionale faccia a faccia, offre soluzioni per situazioni in cui l'accesso alle infrastrutture di riabilitazione è complicato. La sua applicazione spazia dalla fisioterapia a diverse condizioni neurologiche, tra cui tumori cerebrali, malattia di Alzheimer, sclerosi multipla, afasia primaria progressiva, malattia di Parkinson, ictus e disturbi dello sviluppo neurologico come l'ADHD, anche in età infantile.
L'evoluzione continua di queste tecnologie promette di rendere la riabilitazione cognitiva più accessibile, personalizzata ed efficace per un numero crescente di persone.
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