ICD-11: Evoluzione della Classificazione dei Disturbi Mentali e Comportamentali e Nuove Prospettive sulla Regolazione Emotiva

L'undicesima revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11) rappresenta un passo significativo nell'evoluzione della comprensione e della categorizzazione dei disturbi mentali e comportamentali. Questo aggiornamento, atteso per maggio 2018, mira a superare le limitazioni delle edizioni precedenti, introducendo nuove sezioni, ridefinendo alcune categorie e integrando le più recenti scoperte cliniche e di ricerca. Il capitolo dedicato ai disturbi mentali e comportamentali nell'ICD-11 è stato oggetto di un'ampia revisione, con l'obiettivo di fornire una classificazione più accurata, clinicamente utile e internazionalmente riconosciuta.

Struttura e Contenuti del Capitolo sui Disturbi Mentali e Comportamentali nell'ICD-11

Il capitolo sui disturbi mentali e comportamentali dell'ICD-11 è stato riorganizzato in diverse sezioni distinte, ognuna focalizzata su specifiche aree di patologia. Le sezioni proposte includono: disturbi del neurosviluppo; schizofrenia e altri disturbi psicotici primari; disturbi dell'umore; disturbi d'ansia; disturbi ossessivo-compulsivi; disturbi specificamente associati allo stress; disturbi dissociativi; disturbi da disagio somatico; disturbi della nutrizione e dell'alimentazione; disturbi dell'evacuazione; disturbi dovuti all'uso di sostanze; disturbi del controllo degli impulsi; disturbi da comportamento dirompente e dissociali; disturbi di personalità; disturbi parafilici; disturbi fittizi; disturbi neurocognitivi; e disturbi mentali e comportamentali dovuti a patologie classificate altrove.

Una delle innovazioni più rilevanti riguarda la separazione dei disturbi del sonno-veglia e delle condizioni relative alla salute sessuale dal capitolo sui disturbi mentali e comportamentali. Nell'ICD-10, questi disturbi erano spesso suddivisi in categorie "organiche" e "non organiche", creando una distinzione considerata obsoleta. Nell'ICD-11, i disturbi del sonno-veglia saranno trattati in un capitolo separato, così come le disfunzioni sessuali, che saranno raggruppate in quattro aree principali: disfunzioni del desiderio e dell'eccitazione sessuale, disfunzioni dell'orgasmo, disfunzioni dell'eiaculazione e altre disfunzioni sessuali specificate.

Le condizioni precedentemente classificate come disturbi dell'identità di genere nell'ICD-10 sono state riconcettualizzate come "incongruenza di genere" e proposte per il nuovo capitolo sulla salute sessuale. Parallelamente, le categorie relative all'orientamento sessuale sono state proposte per l'esclusione dall'ICD-11, riflettendo un consenso scientifico crescente sulla necessità di distinguere l'identità sessuale dalle diagnosi psichiatriche.

Per ciascun disturbo incluso nelle varie sezioni, le descrizioni cliniche e le direttive diagnostiche dell'ICD-11 seguiranno una struttura dettagliata, comprendente: una breve definizione, una lista di termini di inclusione ed esclusione, una descrizione delle caratteristiche essenziali, indicazioni sulla differenziazione dalla normalità ("confine con la normalità"), una lista di disturbi da cui distinguere la condizione in esame ("confine con altri disturbi" o diagnosi differenziale), specificatori e sottotipi codificati, informazioni cliniche sul decorso, presentazioni cliniche associate, caratteristiche culturali, presentazioni relative allo stadio evolutivo (infanzia, adolescenza, età avanzata) e caratteristiche di genere.

Una versione semplificata delle direttive diagnostiche è stata resa disponibile per l'uso nei field studies dell'ICD-11, contenente per ciascun disturbo una breve definizione, le caratteristiche essenziali, il confine con altri disturbi e con la normalità, e una descrizione delle caratteristiche associate più comuni. Questa versione semplificata è attualmente disponibile per la schizofrenia e altri disturbi psicotici primari, i disturbi dell'umore, i disturbi d'ansia, i disturbi specificamente associati allo stress e i disturbi della nutrizione e dell'alimentazione. Per le altre sezioni, una definizione generale e descrizioni di alcuni disturbi sono accessibili sulla piattaforma beta dell'ICD-11.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) incoraggia attivamente commenti e suggerimenti sulla bozza dell'ICD-11 attraverso la piattaforma online Global Clinical Practice Network (GCPN), a cui possono iscriversi tutti i professionisti della salute mentale e della medicina generale legalmente autorizzati nei loro rispettivi paesi.

Aggiornamenti nelle Principali Categorie Diagnostiche

Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici Primari

La sezione "Schizofrenia e disturbi schizotipici e deliranti" dell'ICD-10 viene rinominata "Schizofrenia ed altri disturbi psicotici primari" nell'ICD-11. La diagnosi di schizofrenia richiederà la presenza di due sintomi da una lista di sette, di cui almeno uno deve essere rappresentato da deliri, allucinazioni, pensiero disorganizzato o esperienze di influenzamento, passività o controllo. I sottotipi di schizofrenia dell'ICD-10 sono stati eliminati a causa della loro scarsa utilità prognostica e terapeutica, data la loro frequente variabilità nel tempo.

Sono stati introdotti specificatori di decorso per indicare l'andamento temporale del disturbo (primo episodio, episodi multipli, decorso continuo) e lo stato sintomatico attuale (attualmente sintomatico, in remissione parziale, in remissione piena). Sono inoltre previsti specificatori sintomatologici per descrivere la gravità dei sintomi in sei domini: sintomi positivi, sintomi negativi, umore depresso, umore esaltato, sintomi psicomotori e sintomi cognitivi.

La definizione del disturbo schizoaffettivo rimane sostanzialmente invariata, richiedendo la contemporanea presenza di criteri diagnostici per la schizofrenia e per un episodio affettivo. A differenza del DSM-5, viene mantenuta la categoria dell'episodio misto, definita dalla presenza simultanea o rapida alternanza di sintomi maniacali e depressivi per almeno due settimane.

Nella sezione "confine con altri disturbi e con la normalità", viene affrontata la diagnosi differenziale tra schizofrenia e sintomi simil-psicotici osservati nella popolazione generale. La bozza dell'ICD-11 non include la "sindrome psicotica attenuata" presente nella sezione III del DSM-5.

Disturbi dell'Umore

Nella bozza dell'ICD-11, il disturbo bipolare di tipo II è riconosciuto come entità diagnostica distinta. L'aumento dell'attività o dell'energia diventa un prerequisito per la diagnosi di episodio maniacale, analogamente al DSM-5. Viene riconosciuto che un episodio maniacale o ipomaniacale che insorge durante un trattamento antidepressivo e persiste oltre l'effetto del farmaco giustifica la diagnosi.

Contrariamente al DSM-5, viene mantenuta la categoria dell'episodio misto. Per quanto riguarda il lutto, le espressioni comuni coerenti con la risposta abituale alla perdita di una persona cara, anche se includono sintomi depressivi, non giustificano una diagnosi di episodio depressivo, a meno che non vi sia una sovrapposizione significativa con criteri diagnostici per un episodio depressivo. L'ICD-11 non introdurrà la categoria del disturbo da disregolazione dell'umore dirompente del DSM-5, ma aggiungerà uno specificatore "con irritabilità o rabbia cronica" alla categoria del disturbo oppositivo provocatorio.

Disturbi d'Ansia e Disturbi Ossessivo-Compulsivi

Nell'ICD-11, i disturbi ossessivo-compulsivi e quelli specificamente associati allo stress sono stati separati dai disturbi d'ansia. Due disturbi dell'infanzia, il disturbo d'ansia di separazione e il mutismo selettivo, sono stati spostati nella sezione dei disturbi d'ansia e potranno essere diagnosticati sia nei bambini che negli adulti.

Il disturbo d'ansia generalizzata non sarà più una diagnosi di esclusione, ma presenterà caratteristiche essenziali più elaborate, inclusa un'apprensività generale o preoccupazione per eventi negativi in vari ambiti della vita, accompagnata da sintomi come tensione muscolare e iperattività autonomica. L'agorafobia non è più considerata primaria rispetto al disturbo di panico; i due disturbi possono essere diagnosticati indipendentemente o insieme. Il disturbo d'ansia sociale sostituisce la fobia sociale dell'ICD-10, con indicazioni su come distinguerlo dalle paure normali appropriate all'età.

Disturbi Specificamente Associati allo Stress

Questa nuova sezione comprende condizioni direttamente correlate all'esposizione a un evento stressante o traumatico, o a una serie di tali eventi. Include il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), il disturbo da stress post-traumatico complicato, il disturbo da lutto prolungato e il disturbo dell'adattamento. La reazione acuta allo stress non è considerata un disturbo mentale ma rientra nelle cause di consultazioni cliniche non classificabili come malattie.

Il disturbo da stress post-traumatico complicato, assente nell'ICD-10 e nel DSM-5, è caratterizzato dai tre elementi nucleari del PTSD (rivivere l'evento, evitamento e percezione di minaccia persistente) più problemi gravi e pervasivi nella regolazione affettiva, convinzioni persistenti di sé come inutile, e difficoltà nel mantenere relazioni.

Il disturbo da lutto prolungato, corrispondente al "disturbo da lutto persistente complicato" del DSM-5, è definito da una risposta pervasiva al lutto che persiste per un periodo anormalmente lungo dopo la perdita, eccedendo le norme culturali e causando compromissione significativa del funzionamento sociale.

La Regolazione Emotiva: Un Concetto Centrale nell'ICD-11 e nella Psicopatologia

L'incapacità di gestire le emozioni, sia piacevoli che spiacevoli, rappresenta una difficoltà significativa che impatta notevolmente la vita quotidiana. La disregolazione emotiva è definita come l'incapacità di regolare l'intensità delle proprie emozioni una volta che queste si attivano. Sentirsi in balia delle proprie emozioni, instabili emotivamente, oscillare rapidamente tra diverse emozioni o non avere consapevolezza e parole per esprimerle (alessitimia) sono esperienze comuni riportate in terapia.

Al contrario, la regolazione emotiva implica la capacità di modulare le proprie emozioni tenendo conto del contesto in cui si manifestano. Le cause della disregolazione emotiva possono essere molteplici, tra cui fattori biologici, mancata elaborazione di traumi complessi o stili di attaccamento insicuri sviluppati nell'infanzia.

Disregolazione Emotiva nei Bambini e negli Adolescenti

La capacità di regolare la propria emotività si apprende durante l'infanzia attraverso la relazione di attaccamento con il caregiver. Una risposta adeguata ai bisogni del bambino da parte del genitore favorisce lo sviluppo di una buona regolazione emotiva, accrescendo l'intelligenza emotiva ed evitando la paura delle proprie emozioni. La mancanza di regolazione da parte dei genitori può portare a una disregolazione affettiva che si ripropone in età adulta come forma di regolazione disfunzionale.

Le abilità di regolazione delle emozioni sono fondamentali per:

• Un ottimale funzionamento e adattamento.
• Risposte appropriate nelle interazioni sociali.
• La capacità di mentalizzazione.
• Affrontare nuovi cambiamenti e situazioni.

Un intervento psicologico che favorisce lo sviluppo di queste abilità è il parent training.

Nell'adolescenza, un periodo caratterizzato da un'intensa vita emotiva e ricerca di sensazioni, una certa dose di disregolazione emotiva è attesa. Tuttavia, quando questa disregolazione è marcata, può tradursi in difficoltà nell'auto-regolare le relazioni con i pari e la famiglia, portando a frequenti sbalzi d'umore, dipendenze, disturbi alimentari, depressione, bassa autostima e disturbi relazionali.

Disregolazione Emotiva e Condizioni Neurodivergenti

La disregolazione emotiva è una componente significativa in diverse condizioni neurodivergenti:

• ADHD (Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività): Oltre a iperattività, impulsività e difficoltà di attenzione, l'ADHD si accompagna spesso a disregolazione emotiva. Questa si manifesta con irritabilità, labilità emotiva (frequenti cambiamenti d'umore), difficoltà nel riconoscimento delle emozioni altrui e un'intensità affettiva vissuta in modo molto elevato.
• Disturbo dello Spettro Autistico: Nei soggetti autistici, la disregolazione emotiva può manifestarsi con comportamenti problematici come aggressività, irritabilità, scoppi d'ira e comportamenti auto-aggressivi. La difficoltà nel regolare l'intensità delle emozioni, unita a potenziali deficit linguistici, può portare a comportamenti apparentemente senza scopo, disorganizzati e disorientati. Crisi di collera furiosa, panico improvviso, eccitazione fuori controllo e urla possono verificarsi anche in risposta a stimoli che a un osservatore esterno possono sembrare banali, ma che sovraccaricano il sistema nervoso.

Disregolazione Emotiva negli Adulti

Negli adulti, la disregolazione emotiva si manifesta in modo complesso e spesso si accompagna o amplifica altri disturbi psicopatologici.

• Disturbo Borderline di Personalità: È uno dei disturbi più emblematici in cui la disregolazione emotiva è centrale. Si manifesta con una sensazione di perdita di controllo sulle proprie emozioni, impulsività, comportamenti autolesionistici e reazioni distruttive di fronte a emozioni intense.
• Dipendenze Patologiche: La disregolazione emotiva gioca un ruolo chiave nelle dipendenze da sostanze, gioco d'azzardo e altre dipendenze comportamentali. Le sostanze o le attività dipendenti fungono da anestetici o amplificatori emotivi, rendendo più tollerabili vissuti difficili, controllando emozioni in amore o soffocando quelle provocate da traumi.
• Emotional Eating: La tendenza a mangiare grandi quantità di cibo in risposta a forti emozioni, nota come "emotional eating", è una forma di disregolazione emotiva. Di fronte a emozioni che non si sanno gestire, si può sviluppare una dipendenza dal cibo come strategia disfunzionale. Questo è un fattore di rischio per disturbi alimentari come la bulimia nervosa e il binge eating. Le abbuffate o le restrizioni severe diventano tentativi di "gestire" le emozioni negative, innescando un circolo vizioso di colpa, tristezza e ansia.

Disturbi da Comportamento Dirompente, del Controllo degli Impulsi e della Condotta nell'ICD-11

L'ICD-11 presenta una revisione delle categorie relative ai disturbi del comportamento, distinguendo tra disturbi da comportamento dirompente e dissociali e disturbi del controllo degli impulsi.

Disturbi da Comportamento Dirompente e Dissociali

Questi disturbi sono caratterizzati da problemi comportamentali persistenti che vanno da comportamenti sfidanti, disobbedienti, provocatori o dispettosi a violazioni persistenti dei diritti fondamentali altrui o delle norme sociali.

• Disturbo Oppositivo Provocatorio: Un pattern persistente (almeno 6 mesi) di comportamento sfidante, disobbediente, provocatorio o dispettoso, che si verifica più frequentemente di quanto tipicamente osservato in individui di età e livello di sviluppo comparabili. Può manifestarsi con umore irritabile o arrabbiato persistente, scoppi d'ira, o comportamenti testardi e provocatori. L'ICD-11 introdurrà specificatori come "con irritabilità o rabbia cronica" e la presenza di caratteristiche "callose e non emotive" (mancanza di empatia, rimorso, preoccupazione per gli altri).
• Disturbo da Comportamento Dissociale: Un pattern ripetitivo e persistente di comportamento in cui vengono violati i diritti fondamentali altrui o le norme sociali appropriate all'età. Include aggressione verso persone o animali, distruzione di proprietà, ingannevolezza o furto, e gravi violazioni di regole. La gravità del pattern comportamentale causa compromissione significativa in aree importanti del funzionamento. Vengono distinti l'esordio infantile e l'esordio adolescenziale, con la possibilità di specificatori "callosi e non emotivi".

Disturbi del Controllo degli Impulsi

Questi disturbi sono caratterizzati da un fallimento ricorrente nel resistere a un impulso, pulsione o urgenza di compiere un atto gratificante a breve termine, nonostante le conseguenze dannose a lungo termine.

• Piromania: Fallimento ricorrente nel controllare impulsi a dare fuoco, con risultati multipli di incendi o tentativi di incendio, in assenza di un movente apparente. Si accompagna a un aumento di tensione prima dell'atto e a piacere o sollievo durante e dopo.
• Cleptomania: Fallimento ricorrente nel controllare impulsi a rubare oggetti, in assenza di un movente apparente. Si manifesta con aumento di tensione prima del furto e piacere o sollievo durante e dopo l'atto.
• Disturbo da Comportamento Sessuale Compulsivo: Pattern persistente di fallimento nel controllare impulsi sessuali intensi e ripetitivi, che portano a comportamenti sessuali ripetitivi. Può comportare trascuratezza di cura personale, interessi e responsabilità, sforzi infruttuosi per ridurre il comportamento e persistenza nonostante conseguenze avverse. Richiede una durata di almeno 6 mesi e causa disagio o compromissione significativa.
• Disturbo Esplosivo Intermittente: Episodi ripetuti di aggressività verbale o fisica, o distruzione di proprietà, che rappresentano un fallimento nel controllare impulsi aggressivi. L'intensità dell'esplosione è sproporzionata rispetto ai fattori scatenanti. I sintomi non sono meglio spiegati da altri disturbi e non fanno parte di un pattern di rabbia cronica. I pazienti descrivono attacchi acuti di collera seguiti da sollievo, ma anche sensi di colpa e imbarazzo. L'imprevedibilità di queste reazioni può avere ripercussioni nei rapporti interpersonali e familiari, e talvolta viene esperita dai genitori come un segno di incapacità, generando sfiducia nelle proprie competenze genitoriali.

Interventi Terapeutici per la Disregolazione Emotiva

Sebbene gli approcci terapeutici possano variare a seconda dell'età e della patologia specifica, esistono linee guida comuni per il trattamento della disregolazione emotiva. Il minimo comune denominatore è il potenziamento della funzione metacognitiva, ovvero la consapevolezza dei propri stati mentali e di quelli altrui.

Il trattamento si basa su una relazione di cooperazione tra paziente e terapeuta, in cui il paziente si sente accolto e può esprimere le proprie emozioni in uno spazio protetto. La fase iniziale del trattamento si concentra sul riconoscimento, descrizione e denominazione delle emozioni. Successivamente, attraverso lo skills training, vengono insegnate abilità pratiche per gestire le emozioni quando emergono, tollerare quelle che causano sofferenza e relazionarsi in modo più efficace con gli altri.

La dipendenza affettiva, in cui l'identità e i comportamenti sono completamente al servizio del legame con l'altro, è una condizione in cui la disregolazione emotiva è centrale. Le ricerche neuroscientifiche suggeriscono alterazioni nel sistema della ricompensa e un ridotto funzionamento della corteccia prefrontale. L'intervento terapeutico per la dipendenza affettiva deve integrare competenze tecniche e sensibilità relazionale, promuovendo un'alleanza terapeutica solida.

Conclusioni Provvisorie sull'ICD-11

L'ICD-11 rappresenta un notevole sforzo per aggiornare e migliorare la classificazione dei disturbi mentali e comportamentali, integrando le conoscenze più recenti e promuovendo una maggiore chiarezza diagnostica. La separazione di alcune categorie, la ridefinizione di altre e l'introduzione di specificatori più dettagliati mirano a fornire agli clinici strumenti più efficaci per la diagnosi e il trattamento. La crescente attenzione alla disregolazione emotiva come costrutto trasversale a diverse patologie sottolinea l'importanza di comprendere e trattare la gestione delle emozioni per il benessere psicologico. La continua evoluzione di questa classificazione, supportata dal feedback della comunità scientifica internazionale, promette di migliorare ulteriormente la nostra comprensione e il nostro approccio alla salute mentale.

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