L'interesse scientifico e clinico verso le strategie di prevenzione dei disturbi psicotici ha registrato una crescita esponenziale negli ultimi due decenni. Sebbene la ricerca internazionale abbia iniziato a esplorare interventi mirati per i giovani classificati come "ad alto rischio di un primo episodio di psicosi", in Italia questo campo di indagine risulta ancora scarsamente rappresentato. Questa popolazione, oltre a manifestare sintomi psicotici sotto-soglia, presenta frequentemente un compromesso nel funzionamento generale. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è ampiamente riconosciuta come strategia di prima linea, ma la letteratura scientifica sottolinea l'importanza di valutare ulteriormente misure di esito alternative o aggiuntive, come il funzionamento stesso.
Identificare lo Stato Mentale a Rischio: Criteri e Prevalenza
La definizione di "stato mentale a rischio" (At-Risk Mental State - ARMS) è cruciale per l'identificazione precoce di individui potenzialmente vulnerabili allo sviluppo di disturbi psicotici. Yung et al. hanno proposto criteri affidabili per identificare giovani "ad alto rischio" (ultra-high risk of psychosis - UHR), suddividendoli in indici di stato e di tratto. Gli indici di stato includono la presenza di sintomi psicotici sotto-soglia, caratterizzati da ridotta intensità, frequenza o durata, e episodi psicotici intermittenti che si risolvono spontaneamente entro una settimana. Gli indici di tratto, invece, comprendono una storia familiare positiva per psicosi (parente di primo grado) e la presenza di disturbo schizotipico di personalità associato a un declino del funzionamento.
Secondo una meta-analisi, i giovani tra i 16 e i 35 anni classificati come "ad alto rischio" hanno una probabilità di sviluppare un primo episodio psicotico (converter) stimata intorno al 18% a 6 mesi, 22% a 1 anno, e fino al 29% e 36% a 2 e 3 anni, rispettivamente. La Sindrome Psicotica Attenuata (APS) è una delle condizioni che caratterizzano gli stati UHR, insieme alla presenza di sintomi psicotici brevi e intermittenti (BLIPS), familiarità genetica e declino del funzionamento.
Le ricerche hanno evidenziato che in questa fase possono essere tracciati vari sintomi ed episodi predittivi dello sviluppo di disturbi psicotici. L'esordio di questi sintomi è frequentemente in età adolescenziale, preceduto solitamente da una serie di cambiamenti nell'area affettiva, cognitiva e comportamentale. Il DSM-5, così come riportano diverse ricerche, pone l'accento sui fattori di rischio biologici e sull'alta familiarità per disturbi psicotici o altri disturbi psichiatrici, oltre ai fattori psicologici e ambientali. La prevalenza di giovani con Sindrome Psicotica Attenuata è difficile da stabilire con precisione. Un'importante meta-analisi del 2012, che ha coinvolto 27 studi con un totale di 2500 pazienti, ha mostrato un rischio di sviluppo della psicosi molto elevato, che aumenta nel corso degli anni. Nello specifico, la transizione è stimata intorno al 18% dopo i primi 6 mesi, 22% dopo il primo anno e 29% dopo due anni. Dopo il terzo anno, il tasso di transizione alla psicosi raggiunge il 36%. Questi dati valorizzano l'implementazione di tali categorie diagnostiche nei centri di trattamento e la produzione di conoscenza clinica attraverso il prosieguo della ricerca.
La Terapia Cognitivo-Comportamentale come Strategia di Prevenzione
La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) si è affermata come una strategia di prevenzione efficace per questa popolazione di giovani. Diversi trial clinici hanno valutato l'efficacia di varie forme terapeutiche, tra cui la TCC. Una meta-analisi ha evidenziato il numero ancora ridotto di studi di efficacia in questo ambito, sottolineando come un sottogruppo di giovani ad alto rischio continui a manifestare scarso funzionamento anche in assenza di un episodio psicotico conclamato. Questo ha portato a suggerire l'inclusione di ulteriori indicatori di esito, non focalizzati esclusivamente sui sintomi psicotici.
Un gruppo di esperti della European Psychiatric Association (EPA) ha redatto linee-guida sull'intervento precoce nelle psicosi, definendo i criteri di Yung et al. come i più affidabili e la TCC come psicoterapia di prima linea. Tuttavia, si osserva l'importanza di nuovi studi che indaghino aspetti correlati al rischio di primo episodio, ma che riguardino anche il funzionamento e interventi modulari che vadano oltre i sintomi psicotici sotto-soglia.
Psicoterapia cognitivo-comportamentale: 3 esempi di come funziona
Il Trial Randomizzato Controllato Italiano: Obiettivi e Metodologia
Il presente studio si proponeva l'obiettivo primario di valutare se un protocollo di TCC modulare potesse ridurre il rischio di un primo episodio psicotico in un gruppo di giovani italiani ad alto rischio, confrontando i risultati a 6 mesi (post-trattamento) e 14 mesi (follow-up) con un gruppo di controllo sottoposto a trattamento di supporto psicologico di routine (treatment as usual - TAU). L'indicatore primario di esito era il numero di partecipanti che sviluppava un primo episodio psicotico. Un obiettivo secondario consisteva nel confrontare l'efficacia della TCC rispetto al TAU sul funzionamento globale.
Cinquantaotto partecipanti, con un'età media di 25,51 anni e una prevalenza maschile del 67,20%, sono stati inclusi nello studio. I partecipanti soddisfacevano i criteri per stati mentali a rischio secondo la Comprehensive Assessment of At-Risk-Mental States (CAARMS). Sono stati esclusi individui con disturbi neurologici, ritardo mentale, autismo, disturbi psicotici o bipolari attuali o pregressi, ideazione suicidaria, precedente esperienza di TCC, assunzione di antipsicotici, o inadeguata competenza nella lingua italiana. Trattamenti concomitanti con antidepressivi o ansiolitici erano ammessi se a dosaggio stabile.
Lo studio è stato condotto secondo il disegno randomizzato controllato di superiorità per gruppi paralleli in singolo cieco, in conformità con lo Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT 2013). I partecipanti sono stati assegnati casualmente a uno dei due gruppi: TCC o TAU. La condizione di controllo (TAU) prevedeva 30 sedute settimanali individuali di supporto psicologico, focalizzate sull'identificazione di problemi attuali, validazione, chiarificazione e confronto di pensieri ed emozioni, senza l'impiego di tecniche TCC specifiche per esperienze psicotiche o sintomatologie associate (come la ristrutturazione cognitiva o la psicoeducazione su esperienze psicotiche). Le sedute di supporto psicologico nella condizione di controllo sono state condotte da psicologi clinici.
Le caratteristiche demografiche e cliniche sono state raccolte prima della randomizzazione. La sequenza di assegnazione casuale è stata generata da un programma computerizzato, e l'assegnazione è stata gestita da un ricercatore indipendente mediante randomizzazione a blocchi 1:1. La procedura in singolo cieco è stata garantita dal fatto che i valutatori, responsabili delle misurazioni a baseline, post-trattamento e follow-up, erano all'oscuro dell'assegnazione dei partecipanti alle condizioni di trattamento. Una procedura in doppio cieco non è stata impiegata a causa della difficoltà nel mantenere i partecipanti ignari della loro assegnazione.
Misure e Analisi dei Dati
Le misure di esito primarie includevano il numero di partecipanti che riportavano un primo episodio psicotico o qualsiasi disturbo psicotico/bipolare secondo il DSM-IV-TR, diagnosticato tramite la Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders (SCID-I) e confermato dalla Positive And Negative Syndrome Scales (PANSS). Lo sviluppo di un primo episodio poteva essere rilevato anche su segnalazione del terapeuta curante.
Come misura di esito secondaria, è stata utilizzata la Global Assessment of Functioning scale (GAF), che valuta aspetti sintomatici, relazionali, sociali e occupazionali del funzionamento su una scala da 1 a 100, dove un punteggio più alto indica minori sintomi e un migliore funzionamento. La GAF è considerata una misura gold standard del funzionamento globale nelle psicosi.
Le analisi dei dati sono state condotte utilizzando statistiche di sopravvivenza Kaplan-Meier e il test log rank per l'indicatore di esito primario, con i partecipanti persi al follow-up codificati conservativamente come "non-converter". Sono stati calcolati i numeri necessari da trattare (NNT) per prevenire un episodio di psicosi. I dati sul funzionamento post-trattamento e follow-up nei non-converter sono stati analizzati con l'intenzione di trattare (ITT) e la tecnica LOCF (Last Observation Carried Forward). Le modifiche nel tempo sono state analizzate con ANCOVA, utilizzando i punteggi GAF baseline come covariata. L'effect size è stato calcolato tramite Eta Quadrato (η²). Il livello di significatività è stato fissato a 0,05.
Risultati Preliminari e Considerazioni
Nel gruppo TCC, il numero di giovani che ha sviluppato un primo episodio psicotico a follow-up è risultato inferiore (n=4, 10,30%) rispetto al gruppo di controllo (n=8, 27,60%). Sebbene questa differenza non abbia raggiunto la significatività statistica convenzionale, attestandosi su un livello di significatività marginale [Log rank test χ²(1)= 3,66, p=0,05], i risultati suggeriscono una tendenza promettente a favore della TCC.
Un dato interessante emerso dall'analisi è che i giovani con un funzionamento baseline più elevato hanno ottenuto maggiori benefici dal trattamento, indipendentemente dalla condizione assegnata. Questo suggerisce che il livello di funzionamento iniziale possa essere un predittore della risposta al trattamento, sia esso TCC o supporto psicologico di routine.
Le conclusioni dello studio indicano che la TCC sembra essere una strategia efficace e promettente anche nel contesto italiano per la prevenzione di un primo episodio psicotico in giovani con stato mentale a rischio. Questi risultati sono in linea con la crescente evidenza empirica internazionale sull'efficacia degli interventi precoci.
Implicazioni Cliniche e Direzioni Future
La possibilità di prevenire l'insorgenza della schizofrenia intervenendo nelle fasi prodromiche è un obiettivo di primaria importanza. A differenza di altre branche della medicina, dove un singolo fattore eziopatogenetico può essere identificato, le malattie psichiatriche sono spesso il risultato di un'interazione complessa tra vulnerabilità genetica e fattori ambientali. Questo rende l'approccio preventivo e di identificazione precoce particolarmente sfidante ma anche cruciale.
Nonostante i progressi compiuti in campi come l'oncologia e la cardiologia, la psichiatria ha riscontrato maggiori difficoltà nell'implementare interventi preventivi altrettanto mirati, spesso a causa di fattori quali lo stigma, la disinformazione, lo scetticismo nei confronti dei servizi e, talvolta, una formazione insufficiente. La necessità di un riconoscimento e intervento precoce non si limita alle fasi conclamate della malattia, ma si estende alle fasi prepsicotica e subsindromica, dove il consenso unanime tra gli operatori può diminuire.
La concezione della psicosi come un continuum di esperienze, piuttosto che un'entità dicotomica, supporta l'importanza di fattori psicosociali nell'indirizzare il percorso individuale. Il modello a stadi, che considera la progressione di un disturbo e la posizione della persona lungo questo continuum, è bidirezionale: il disturbo può progredire, ma anche regredire e rimettere totalmente sotto l'influenza di variabili biologiche, ambientali e terapeutiche.
La durata della psicosi non trattata (DUP) è un fattore significativo che ritarda la diagnosi dei disturbi mentali, influenzato da interpretazioni errate dei sintomi, paura della reazione sociale, sfiducia nei servizi psichiatrici e carenza di accessibilità a tali servizi. La creazione di centri specializzati per il riconoscimento e l'intervento precoce nelle psicosi, insieme a modelli innovativi per migliorare gli standard di intervento, è fondamentale.
Sebbene vi sia un ampio consenso sulla necessità di continuare la terapia di mantenimento dopo la remissione per almeno un anno, la maggior parte delle persone rimane a rischio di recidive. Studi indicano tassi di ricaduta significativi entro tre anni. L'efficacia del trattamento integrato rispetto al trattamento standard è emersa dopo un anno di terapia. Le raccomandazioni sull'uso di antipsicotici atipici si basano principalmente su un migliore profilo di tollerabilità neurologica e una minore incidenza di effetti collaterali extrapiramidali (EPS), piuttosto che su una maggiore efficacia clinica.
L'integrazione di modelli e strategie che riguardano gli aspetti chiave degli interventi è essenziale. L'identificazione congiunta degli obiettivi terapeutici con gli utenti e i loro familiari, tenendo conto delle loro priorità e disposizioni, è fondamentale. La formulazione del caso deve essere individualizzata e documentata, tenendo presente la multidimensionalità del concetto di "recovery".
La Cognitive Remediation e la Cognitive Enhancement giocano un ruolo importante nel migliorare il funzionamento cognitivo degli individui affetti da disturbi psicotici, che spesso manifestano deficit mnestici e attentivi, e un declino delle funzioni esecutive. Questi deficit possono rallentare la remissione, l'apprendimento di strategie di coping e aumentare il rischio di ricadute. La psicoeducazione, sia per il paziente che per la famiglia, fornisce informazioni cruciali sulla diagnosi, il trattamento, le risorse disponibili, la prognosi e le strategie di coping.
La formulazione del caso, intesa come ipotesi di lavoro sulle cause, il mantenimento e il trattamento dei problemi dell'utente, deve essere costruita, compresa e condivisa all'interno di un'équipe multidisciplinare. L'intervento precoce si estende non solo alle persone all'esordio conclamato, ma anche al periodo prodromico o "a rischio", riconoscendo il valore predittivo della DUP sull'esito, sull'evoluzione dei sintomi positivi, sulla risposta ai farmaci e sul funzionamento sociale.
In conclusione, gli studi di "effectiveness" mettono in discussione il ruolo esclusivo dei farmaci di prima generazione. Vi è consenso sull'uso della clozapina nella schizofrenia resistente, ma non sull'uso di politerapia antipsicotica. Gli effetti collaterali degli antipsicotici, tipici e atipici, possono interessare diversi distretti somatici e rappresentare un fattore di ridotta adesione terapeutica. La TCC, come dimostrato dallo studio presentato, rappresenta una valida opzione terapeutica e preventiva per i giovani ad alto rischio di sviluppare un primo episodio psicotico, con implicazioni significative per il miglioramento della prognosi e della qualità della vita. Ulteriori ricerche sono necessarie per consolidare questi risultati e ottimizzare gli interventi.
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