L'American Psychiatric Association (APA) ha segnato un passaggio epocale nella diagnosi psichiatrica con la pubblicazione nel maggio 2013 della quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Questo manuale, frutto di un processo di revisione decennale, ha introdotto modifiche sostanziali rispetto alla precedente versione, il DSM-IV. L'obiettivo principale è stato quello di affinare la classificazione dei disturbi mentali, rendendola più accurata, clinicamente utile e allineata alle più recenti scoperte scientifiche.
Le Principali Innovazioni del DSM-5
Uno dei cambiamenti più significativi del DSM-5 è l'abbandono del sistema multiassiale, un approccio che aveva caratterizzato le edizioni precedenti. Il DSM-IV utilizzava cinque assi per valutare un individuo: l'Asse I per i disturbi clinici, l'Asse II per i disturbi di personalità e il ritardo mentale, l'Asse III per le condizioni mediche generali, l'Asse IV per i problemi psicosociali e ambientali, e l'Asse V per la Valutazione Globale del Funzionamento (GAF). Nel DSM-5, questa struttura è stata eliminata. La Valutazione Globale del Funzionamento (GAF) è stata rimossa a causa della sua scarsa chiarezza concettuale e delle sue proprietà psicometriche discutibili. Sebbene l'eliminazione della struttura multiassiale possa sollevare preoccupazioni tra i clinici riguardo a un potenziale ostacolo nella raccolta e organizzazione dei dati clinici, si ritiene che l'impatto diretto sulla prevalenza delle stime dei disturbi mentali nell'infanzia sarà probabilmente trascurabile, poiché non influenzerà le caratteristiche intrinseche delle diagnosi.
Un'altra importante riorganizzazione riguarda la classificazione dei disturbi. Il DSM-5 ha introdotto nuove categorie diagnostiche e ha modificato i criteri per diversi disturbi preesistenti, riflettendo una migliore comprensione delle relazioni tra disturbi derivante da ricerche emergenti e conoscenze cliniche. Ad esempio, la classe diagnostica "Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell'infanzia, nella fanciullezza o nell'adolescenza" del DSM-IV è stata eliminata e i disturbi in essa contenuti sono stati riclassificati all'interno di altre categorie più ampie, come i Disturbi del Neurosviluppo. Questa riorganizzazione, pur non influenzando direttamente le stime di prevalenza, richiede attenzione nella documentazione dei disturbi che hanno cambiato classe.
Il DSM-5 ha anche introdotto criteri dimensionali in una sezione separata (Sezione III), offrendo un'alternativa all'approccio categoriale tradizionale per alcuni disturbi, in particolare per i disturbi di personalità. Questo modello alternativo mira a superare alcune delle limitazioni del sistema categoriale, come l'eccessiva comorbilità e l'eterogeneità interna delle diagnosi, proponendo una valutazione dimensionale dei tratti di personalità.
Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione: Una Nuova Prospettiva
Il DSM-5 ha introdotto una revisione significativa nella categorizzazione dei disturbi della nutrizione e dell'alimentazione. Questi disturbi sono ora raggruppati in un'unica macro-categoria diagnostica, "Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione", che include sia i disturbi della nutrizione caratteristici dell'infanzia sia i disturbi dell'alimentazione. Questa nuova definizione mira a fornire una comprensione più integrata e completa di queste condizioni.
Pica: Ingestione di Sostanze Non Nutritive
La caratteristica essenziale del Pica è l'ingestione persistente di una o più sostanze non nutritive e non alimentari per un periodo di almeno un mese. Le sostanze ingerite possono variare in base all'età e alla disponibilità, includendo elementi come carta, sapone o capelli. Il termine "non nutritive" è stato specificato per distinguere il Pica dall'ingestione di alimenti con scarso valore nutrizionale. È importante notare che tipicamente non vi è un'avversione generale verso il cibo. Inoltre, l'ingestione deve essere inappropriata rispetto al livello di sviluppo dell'individuo e non deve essere parte di una pratica culturalmente sancita.
Disturbo da Ruminazione: Rigurgito Ripetuto del Cibo
Rispetto al DSM-IV, i criteri diagnostici per il Disturbo da Ruminazione nel DSM-5 hanno subito modifiche minime. La differenza principale è che questo disturbo non è più classificato nei disturbi della nutrizione dell'infanzia, ma è stato inserito nella più ampia categoria dei "Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione". La diagnosi si basa sul rigurgito ripetuto di cibo per un periodo di almeno un mese.
Disturbo Evitante/Restrittivo dell'Assunzione di Cibo
Questo disturbo sostituisce ed estende la diagnosi del DSM-IV di "Disturbo della Nutrizione dell'Infanzia". Il Disturbo Evitante/Restrittivo dell'Assunzione di Cibo può manifestarsi anche negli adulti ed è caratterizzato dall'evitamento o dalla restrizione dell'assunzione di cibo per tre motivi principali:
- Apparente mancanza di interesse per mangiare o per il cibo.
- Evitamento basato sulle caratteristiche sensoriali del cibo.
- Preoccupazioni per le conseguenze avversive del mangiare.
L'evitamento o la restrizione devono portare a un persistente fallimento nel soddisfare le necessità nutrizionali ed energetiche, con conseguenze quali perdita di peso significativa (o mancato raggiungimento del peso atteso/inadeguata crescita nei bambini), deficit nutrizionale significativo, dipendenza da nutrizione enterale o supplementi orali, o marcata interferenza con il funzionamento psicosociale. È fondamentale che la preoccupazione per il peso e la forma del corpo non sia presente, né che il disturbo si manifesti durante il decorso dell'anoressia nervosa o della bulimia nervosa. Il disturbo non è attribuibile a una condizione medica concomitante e non può essere spiegato da un altro disturbo mentale.
Anoressia Nervosa: Modifiche nei Criteri Diagnostici
Il DSM-5 ha introdotto due cambiamenti importanti nei criteri diagnostici dell'anoressia nervosa rispetto al DSM-IV:
- Abolizione del criterio dell'amenorrea: Questo criterio è stato eliminato perché non applicabile a maschi, donne in menopausa, pre-menarca, o a coloro che assumono estroprogestinici. Inoltre, alcune persone che presentano tutti gli altri segni dell'anoressia nervosa continuano a mestruare.
- Modifica del Criterio A: Nel DSM-IV, il criterio richiedeva un peso inferiore all'85% di quello previsto o un Indice di Massa Corporea (IMC) inferiore a 17,5, oppure l'incapacità di raggiungere il peso previsto durante la crescita. Nel DSM-5, è richiesto un peso significativamente basso, inferiore al minimo normale (IMC < 18,5) o, per bambini e adolescenti, inferiore a quello minimo atteso (inferiore al 5° percentile). La frase "rifiuto di mantenere il peso corporeo ai di sopra o al peso minimo normale per l'età e la statura" è stata eliminata per la sua difficoltà di valutazione oggettiva, dato che implicava l'intenzione del paziente.
Nel Criterio C è stata aggiunta la frase "comportamento persistente che interferisce con l'aumento di peso, anche in presenza di un peso significativamente basso". La restrizione dell'assunzione di calorie in relazione alle necessità porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica.
Bulimia Nervosa: Frequenza degli Episodi
Il DSM-5 ha mantenuto i criteri diagnostici del DSM-IV per la bulimia nervosa, con l'eccezione del Criterio C relativo alla frequenza e durata delle abbuffate. Ora è richiesto che le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verifichino in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi, mentre nel DSM-IV la frequenza era di almeno due volte alla settimana per tre mesi. Similmente all'anoressia nervosa, sono stati introdotti criteri per valutare il livello di gravità attuale basato sul numero di episodi di condotte compensatorie per settimana.
Disturbo da Binge-Eating: Frequenza delle Abbuffate
Nel DSM-5, il Disturbo da Binge-Eating mantiene criteri diagnostici simili a quelli del DSM-IV, con l'eccezione del Criterio D riguardante la frequenza e durata delle abbuffate. Nel DSM-5, le abbuffate devono verificarsi, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi, mentre nel DSM-IV erano richieste almeno due volte alla settimana per 6 mesi.
I Disturbi dell'Alimentazione, ANORESSIA e BULIMIA, spiegati da uno psichiatra
Altre Categorie e Modifiche Significative
Il DSM-5 ha introdotto diverse altre modifiche e nuove categorie diagnostiche per migliorare la precisione e la comprensione dei disturbi mentali.
Disturbi dello Spettro Autistico: Una Nuova Definizione
Una delle modifiche più discusse nel DSM-5 riguarda i Disturbi dello Spettro Autistico (ASD). L'etichetta diagnostica è cambiata da "Disturbi Pervasivi dello Sviluppo" (DPS) del DSM-IV a "Disturbi dello Spettro Autistico", inseriti nei Disturbi del Neurosviluppo. La diagnosi ora considera due domini principali: "Deficit Socio-Comunicativi" (Criterio A) e "Interessi Ristretti e Comportamenti Ripetitivi (RRB)" (Criterio B). Il Criterio A richiede che tutti e tre i sotto-criteri siano soddisfatti, mentre per il Criterio B ne sono richiesti almeno due su quattro. Questo cambiamento porta all'eliminazione della diagnosi di DPS NAS (Non Altrimenti Specificato) presente nel DSM-IV, poiché la compresenza di due criteri nel Criterio B diventa necessaria.
Il DSM-5 sottolinea che il disturbo è presente precocemente ma può manifestarsi pienamente in diverse età a seconda delle richieste sociali (Criterio C). Inoltre, è stata introdotta una nuova diagnosi, il "Disturbo Socio - Comunicativo", per i casi in cui sono presenti solo i deficit socio-comunicativi (Criterio A) ma non i comportamenti ripetitivi (Criterio B). Questo disturbo può manifestarsi con difficoltà nella comunicazione verbale e non verbale e negli aspetti pragmatici del linguaggio.
Disturbi Ossessivo-Compulsivi e Correlati
Il DSM-5 ha creato una nuova categoria diagnostica separata per i Disturbi Ossessivo-Compulsivi (DOC) e i disturbi correlati, precedentemente raggruppati con i Disturbi d'Ansia nel DSM-IV. Questa nuova categoria include il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, il Disturbo da Accumulo, la Tricotillomania (disturbo da strappamento di capelli) e la Ditegomanìa (disturbo da grattamento della pelle).
Nel DSM-5, i criteri per il DOC sono stati modificati. In particolare, sono stati eliminati i punti 2) e 4) del Criterio A del DSM-IV, che specificavano che pensieri, impulsi o immagini non dovevano essere semplicemente eccessive preoccupazioni per problemi della vita reale e che la persona riconosceva che erano un prodotto della propria mente.
Disturbi Correlati a Sostanze e Dipendenze
Una revisione significativa riguarda i disturbi correlati a sostanze e le dipendenze. Il DSM-5 non separa più le diagnosi di abuso e dipendenza da sostanze, introducendo una nuova categoria "Disturbi da Uso di Sostanze" che è specificata per ogni tipo di sostanza. È stata inoltre creata una nuova categoria diagnostica per le "Dipendenze Comportamentali", che include il disturbo da gioco d'azzardo. Sebbene sia stata richiesta l'inclusione della dipendenza da Internet, non ci sono ancora dati sufficienti per ufficializzarla in questa categoria.
Disturbi dell'Umore e Bipolari
Nel DSM-5, i Disturbi Bipolari sono stati separati dai Disturbi Depressivi, precedentemente inseriti nello stesso capitolo dei Disturbi dell'Umore nel DSM-IV-TR. È stata introdotta la categoria diagnostica di "Disregolazione del Temperamento con Disforia" (Temper Dysregulation with Dysphoria, TDD) all'interno della sezione dei Disturbi dell'Umore.
Disturbi di Personalità: Un Approccio Dimensionale
Per i disturbi di personalità, il DSM-5 ha proposto un modello alternativo basato su un sistema di classificazione dimensionale, piuttosto che categoriale. Questo modello valuta la gravità dei tratti di personalità in domini come emotività negativa, introversione, antagonismo, disinibizione, compulsività e schizotipia. I pazienti vengono diagnosticati anche sulla base della loro somiglianza con prototipi di personalità (antisociale/psicopatico, evitante, borderline, ossessivo-compulsivo e schizotipico). La definizione di disturbo di personalità è stata riformulata: non più un pattern pervasivo di pensiero, emozioni e comportamenti, ma "un fallimento adattivo che include un'alterazione del senso di identità ed il fallimento nello sviluppo di un efficace funzionamento interpersonale" (Criterio A).
Altre Modifiche Rilevanti
- Disturbo da Sintomi Somatici e Disturbi Correlati: Le diagnosi di disturbo di conversione, disturbo algico e disturbo somatoforme indifferenziato sono state incorporate nella nuova categoria del Disturbo da Sintomi Somatici.
- Disturbi del Sonno: Alcuni disturbi del sonno legati a condizioni mediche generali sono stati eliminati. L'insonnia primaria è stata ridefinita come "Disturbo da Insonnia". Sono state aggiunte categorie specifiche per i disturbi del ritmo sonno-veglia.
- Disturbo Dissociativo dell'Identità: È stato proposto un criterio aggiuntivo per la diagnosi: "C. Causa stress e significativa compromissione nella sfera sociale, lavorativa o in altre aree di funzionamento".
- Disturbo da Condotta di Eliminazione: Ricorrenti condotte di eliminazione per influenzare il peso o la forma del corpo.
- Sindrome da Alimentazione Notturna: Ricorrenti episodi di alimentazione notturna, con consapevolezza e ricordo di aver mangiato.
- Anoressia Nervosa Atipica, Bulimia Nervosa (a bassa frequenza e/o durata limitata), Disturbo da Binge-Eating (a bassa frequenza e/o durata limitata): Queste sono incluse nella categoria "Disturbo della Nutrizione o dell'Alimentazione con altra specificazione".
Critiche e Prospettive Future
Nonostante gli sforzi per migliorare la classificazione diagnostica, il DSM-5 non è esente da critiche. Alcuni specialisti lamentano la sua struttura eccessivamente statistica e la scelta dei "cut-off" che potrebbero portare a diagnosi non sempre rappresentative della complessità clinica. L'approccio descrittivo del DSM, sebbene utile per la ricerca e la standardizzazione, può talvolta trascurare le caratteristiche soggettive del paziente e la sua storia personale.
Il National Institute of Mental Health (NIMH) ha evidenziato la mancanza di validità intrinseca del DSM, basata su gruppi di sintomi clinici piuttosto che su analisi oggettive di laboratorio. Tuttavia, il manuale rimane uno strumento fondamentale per i professionisti della salute mentale, fornendo un linguaggio comune per la diagnosi, la ricerca e la pianificazione del trattamento.
La versione DSM-5-TR (Text Revision), pubblicata nel 2022 e in italiano nel 2023, ha ulteriormente aggiornato i criteri diagnostici e i codici ICD-10-CM, introducendo nuove voci come il disturbo da lutto prolungato e modificando i criteri per il disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo. L'APA continua a lavorare per rendere il DSM uno strumento sempre più valido e clinicamente utile, affrontando le sfide poste dalla complessità dei disturbi mentali.