La psicoterapia, nel suo incessante divenire, attinge a un vasto repertorio di tecniche e approcci teorici per affrontare la complessità dell'esperienza umana. Tra questi, le tecniche immaginative, la prospettiva della Gestalt, il concetto di polarità e le libere associazioni si ergono come pilastri fondamentali, offrendo strumenti potenti per esplorare e trasformare il mondo interiore del paziente. Questo articolo si propone di esplorare l'interconnessione di questi elementi, delineando come possano essere integrati per creare un percorso terapeutico ricco e trasformativo, con un'enfasi particolare sull'applicazione in contesti di crisi e sulla terapia online con i bambini.
Il Modello Oaklander e l'Adattamento Terapeutico in Tempi di Crisi
La crisi globale innescata dal COVID-19 ha imposto una revisione sostanziale delle pratiche terapeutiche, spingendo verso l'adozione della terapia virtuale. Come psicoterapeuta infantile specializzata nell'approccio Gestalt e nel modello di Violet Oaklander, è fondamentale riflettere sull'utilizzo di questo modello in un contesto di distanziamento sociale e terapia online. Il modello Oaklander, con la sua enfasi sull'esperienza del "qui e ora" e sulla relazione terapeutica, si presta sorprendentemente bene anche agli incontri virtuali.
Il rapporto psicoterapeuta-bambino assume un'importanza cruciale durante i periodi di stress. È essenziale mantenere la genuinità di questo legame, spiegando ai bambini gli eventi in termini appropriati al loro livello di sviluppo, concentrandosi sulla loro salute e sicurezza. Prima di iniziare, è importante chiedere ai genitori cosa i bambini abbiano già sentito, per evitare confusioni e fornire informazioni comprensibili che supportino la loro resilienza.
Le limitazioni imposte dalla terapia virtuale presentano sfide uniche, in particolare per quanto riguarda il "contatto", inteso nella Gestalt come la capacità del cliente di essere presente e di connettersi con sé stesso e con l'altro attraverso le proprie capacità fisiche, emotive e intellettuali. La minore capacità di concentrazione dei bambini di fronte a uno schermo può richiedere sedute più brevi. La presenza di un genitore durante la seduta può aumentare il livello di attenzione del bambino, come dimostra il caso di "Mary", una bambina di dieci anni, che ha partecipato alle sedute con la madre e, in un'occasione, con un fratello.
L'egocentrismo infantile, tipico delle fasi di sviluppo, può portare i bambini ad attribuirsi la responsabilità di eventi negativi. È fondamentale comunicare al bambino, e incoraggiare i genitori a fare lo stesso, che non è colpa sua.
Ristrutturare il lavoro terapeutico dando priorità alle necessità immediate è essenziale durante una crisi. Oltre al lavoro con il bambino, è utile aiutare la famiglia a formulare un piano operativo per gestire la situazione. È importante ricordare alla famiglia di mettere da parte, "solo per adesso", questioni personali e beghe, concentrandosi sul superamento della crisi attuale.
Il Problema Manifesto e gli Adattamenti Necessari
La risposta appropriata a un momento di crisi potrebbe significare accantonare temporaneamente l'obiettivo terapeutico del trattamento del problema manifesto per concentrarsi sulla gestione delle nuove problematiche generate dalla situazione corrente. La reazione del bambino alla crisi sarà influenzata dal problema originale che lo ha portato in terapia. Durante un periodo di crisi, diversi problemi possono manifestarsi in modi differenti:
- Ansia: Può tradursi in un'eccessiva preoccupazione che domina ogni altra attività.
- Disturbi ossessivo-compulsivi: Le raccomandazioni sanitarie come lavarsi frequentemente le mani e disinfettare le superfici possono esacerbare pratiche già rigorose.
- Depressione: Può manifestarsi con isolamento, chiusura in sé stessi o episodi di rabbia.
- Rifiuto della realtà: Può portare a un atteggiamento di minimizzazione ("è un'esagerazione", "mi sento bene", "mi lavo le mani, quindi non posso ammalarmi o contagiare").
- Rabbia: Può sfociare in frasi come "non è giusto" o "odio quello che sta succedendo".
È fondamentale validare ogni stile di risposta, riconoscendo che ognuno si trova sotto stress. Il comportamento dei bambini durante periodi traumatici e di stress è il loro modo di cercare di soddisfare i propri bisogni. Valutare le loro risposte individuali in base ai loro bisogni permette di fornire strategie più specifiche e appropriate.
I genitori potrebbero trovare difficile gestire le manifestazioni di preoccupazione e risentimento dei figli. È utile istruirli a programmare brevi sedute (1-5 minuti) dedicate all'esternazione delle difficoltà, permettendo ai bambini di esprimersi e riducendo le esplosioni costanti. I genitori dovrebbero limitarsi ad ascoltare, senza interrompere o discutere. Una volta terminato il tempo dedicato, si può passare ad altre attività programmate. Le preoccupazioni emergenti al di fuori di queste sedute dovrebbero essere annotate per essere affrontate in seguito.
Risposta Terapeutica agli Stati di Ansia
Riconoscere la preoccupazione come una reazione naturale alla pandemia è il primo passo. Programmare una seduta giornaliera dedicata ai motivi di preoccupazione può essere utile. I bambini ansiosi spesso beneficiano dell'opportunità di esprimere la loro aggressività in modo controllato. Insieme ai genitori, si può stilare una lista di attività permesse in casa, come strappare una rivista, battere i piedi, fare esercizio fisico o prendere a pugni un cuscino. Aiutare i bambini a creare una loro lista di attività preferite all'interno di queste linee guida può aumentare il loro senso di agency.
Risposta Terapeutica ai Disturbi Ossessivo-Compulsivi
Riconoscere la necessità di igiene e di sentirsi puliti è importante. Ripassare le linee guida sanitarie e le provviste disponibili in casa può rassicurare il bambino. Quando il bambino sente il bisogno di "fare di più", rassicurarlo sulle precauzioni già prese e procedere con il programma giornaliero è fondamentale.
Risposta Terapeutica alla Depressione
Prioritizzare il miglioramento del benessere immediato, anche solo per il momento ("solo per adesso"), è cruciale. Posticipare il trattamento di problematiche più radicate è consigliabile. Programmare sedute dedicate alle preoccupazioni, inclusi sentimenti di tristezza e mancanza di speranza, e sedute di "lamentela" per esprimere la rabbia può essere benefico. Incoraggiare tutta la famiglia a mantenere una routine, alzandosi e vestendosi normalmente, contribuisce a creare un senso di normalità.
Risposta Terapeutica al Rifiuto della Realtà
Il rifiuto della realtà è una forma di resistenza e un meccanismo di coping per affrontare stress e trauma. È importante rispettare questo bisogno, seguendo le linee guida sanitarie senza eccessive spiegazioni. I bambini non necessitano di sapere tutto ciò che un adulto sa sulla crisi.
Risposta Terapeutica alla Rabbia
La rabbia e l'aggressività sono emozioni legittime e importanti, specialmente durante i periodi di crisi. Sono un mezzo attraverso cui i bambini cercano di soddisfare i propri bisogni mentre elaborano stress e paura. Riconoscere la loro rabbia ("So che sei arrabbiato con il COVID-19, o con me…") e programmare sedute di lamentela senza interruzioni è essenziale. Stilare una lista di azioni permesse per esprimere rabbia, come prendere a pugni un cuscino o urlare in un'altra stanza, aiuta a canalizzare questa emozione.
La paura generata dal COVID-19 può aumentare la tensione familiare, portando i genitori a tollerare meno le forti emozioni dei figli. Il riconoscimento e la legittimazione della rabbia da parte del terapeuta, e l'aiuto nell'esprimerla, permettono a tutti di sentirsi considerati.
Aiutare le Famiglie a Stabilire Limiti per Rassicurare i Bambini
I terapeuti e i genitori desiderano alleviare il dolore dei bambini nei momenti difficili. È importante ricordare ai genitori che i bambini si sentono più sicuri quando esistono limiti e confini appropriati. Incoraggiare la stesura di un programma di routine familiare, anche in tempi insoliti, è utile. Aspetti importanti per lo sviluppo dei bambini da includere sono:
- Preparazione e consumo di cibi salutari.
- Attività fisica.
- Lavori domestici.
- Compiti scolastici.
- Tempo trascorso in famiglia.
- Tempo dedicato alla socializzazione (attualmente online).
- Attività che conferiscono ai bambini un senso di scopo (es. Mary ha riordinato il suo armadio di giocattoli da donare).
- Attività divertenti.
Incoraggiare bambini e famiglie a documentare con foto e disegni come seguono il loro programma, come hanno fatto Mary e la sua famiglia, può essere un modo efficace per rafforzare queste abitudini.
Utilizzare le Polarità per Equilibrare le Emozioni
Un periodo di crisi può scatenare emozioni estreme, prevalentemente negative, che possono sopraffare bambini e famiglie. Mostrare sensibilità verso i sentimenti polarizzati ("sono buono/sono cattivo") può facilitare l'espressione di paura, rabbia e tristezza, equilibrandoli con ricordi di momenti felici. Questo approccio aiut a cambiare la prospettiva e a ridurre lo stress.
Suggerimenti per Sedute Telefoniche o Online
Non lasciarsi spaventare dal formato virtuale. La maggior parte dei bambini ha familiarità con la tecnologia e interagisce regolarmente tramite piattaforme come FaceTime.
Preparazione
Poiché non si dispone delle risorse dello studio, la preparazione è fondamentale. È importante comunicare in anticipo ai genitori quali materiali preparare (pennarelli, fogli, riviste, libri) e assicurarsi che il bambino disponga di uno spazio privato e tranquillo per la seduta. La flessibilità è necessaria, dato che tutta la famiglia è a casa.
Modulare la Seduta
Valutare il livello di contatto in modalità virtuale è più difficile. È utile avere a disposizione attività alternative per mantenere l'interesse del bambino. Con Mary, per esempio, sono stati utilizzati tre disegni all'inizio della seduta, seguiti dalla selezione di immagini per la parte dedicata alla "felicità", per prevenire la stanchezza e mantenere l'interesse nel lavoro di contrapposizione. Se si nota stanchezza, si possono proporre giocattoli o oggetti legati ai ricordi. È importante essere pronti ad accorciare la seduta se il bambino perde interesse, concludendo su una nota positiva e sottolineando i risultati ottenuti.
Includere i Genitori nelle "Transizioni"
Se possibile, coinvolgere i genitori nelle "transizioni" tra le attività o nel passaggio da un argomento all'altro può essere utile, specialmente quando il bambino ha un buon rapporto con loro, come nel caso di Mary con sua madre.
Libere Associazioni: La Via all'Inconscio
La tecnica delle libere associazioni, pilastro della psicoanalisi freudiana, invita il paziente a esprimere liberamente ogni pensiero che gli passi per la mente, senza censure o giudizi. Questo processo mira a facilitare l'emergere dell'inconscio, permettendo la sua analisi. La libera associazione è la regola fondamentale della seduta psicoanalitica, un flusso di parole che consente di abbattere le difese psichiche e portare alla luce desideri rimossi, sentimenti inaccettabili e tutto ciò che è sepolto nella psiche.
L'inconscio, o Es, desidera emergere. I meccanismi di difesa cercano di impedire l'accesso alla coscienza a contenuti scomodi. La richiesta di parlare liberamente è un invito ad abbassare queste difese, permettendo a ciò che è sepolto di emergere gradualmente.
Un esempio di libera associazione potrebbe essere un paziente che, partendo da un incubo in cui la sua casa va a fuoco, collega l'immagine all'attuale situazione matrimoniale, esplorando il dilemma tra divorziare per il proprio benessere e rimanere insieme per i figli, evocando il ricordo dei propri genitori. Questo esercizio è possibile solo se il terapeuta permette il costante fluire del discorso del paziente, senza contaminarlo con proprie interpretazioni.
I benefici delle libere associazioni includono un senso di "svuotamento" e leggerezza, un'incorporazione del materiale inconscio nel conscio che dà un nuovo senso alla storia del soggetto, e la possibilità di una rilettura del proprio vissuto, offrendo una prospettiva inedita e la possibilità di un cambiamento radicale.
Tecniche Immaginative e Rescripting: Ristrutturare la Memoria
Le tecniche immaginative, che attingono alla capacità umana di figurarsi nella mente, concepire con la fantasia e creare una realtà interiore, sono presenti in diversi orientamenti psicoterapeutici. Nell'ambito cognitivo-comportamentale, nomi come Lammers, Ehlers, Sachsse, Wöller e Reddemann sono associati al lavoro con la visualizzazione mentale.
L'Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) è una tecnica esperienziale che utilizza la simulazione mentale guidata per modulare le rappresentazioni mnestiche disfunzionali, in particolare quelle legate a eventi traumatici. Integrata nella Schema Therapy, l'IRRT ha dimostrato efficacia transdiagnostica nel trattamento di PTSD, disturbi di personalità, depressione, disturbi del neurosviluppo e manifestazioni psicotiche.
L'IRRT agisce attraverso diversi meccanismi:
- Distanziamento cognitivo dagli schemi maladattivi precoci.
- Disconferma di assunzioni e credenze disfunzionali.
- Riformulazione semantico-emozionale della memoria autobiografica.
- Attivazione di processi auto-compassionevoli.
Dal punto di vista teorico-funzionalista, l'IRRT interrompe circuiti motivazionali rigidi, favorendo una rinegoziazione narrativa della biografia emotiva. La letteratura neuroscientifica supporta questo modello attraverso il paradigma del riconsolidamento mnestico: l'accesso controllato a una traccia mnestica, seguito da un'esperienza emozionale incongruente, porta a una destabilizzazione e ricostruzione sinaptica.
L'IRRT è stata validata empiricamente in diversi setting clinici, con miglioramenti significativi in domini come la pianificazione esecutiva, l'autoregolazione emotiva e la metacognizione nei disturbi del neurosviluppo. Ulteriori applicazioni includono disturbi alimentari, disturbi dell'umore cronici e PTSD complesso.
L'implementazione competente dell'IRRT richiede al terapeuta una solida padronanza delle tecniche esperienziali, un'accurata valutazione delle finestre di tolleranza del paziente e un'elevata competenza nella gestione della regolazione affettiva. Il mantenimento di una co-regolazione emotiva e di un'alleanza terapeutica contenitiva è cruciale per il processo trasformativo.
Barbara Basile presenta "L'imagery rescripting"
Trauma e Tecniche Immaginative
Le tecniche immaginative sono particolarmente rilevanti nel trattamento del PTSD, poiché attivano il canale visuale contaminato dalle intrusioni. Immaginando, si attivano aree cerebrali diverse rispetto ai processi mentali razionali, aprendo la possibilità di modificare sia il ricordo doloroso che la sua interpretazione in modo più adattivo.
La REI (Rational Emotive Imagery) è una tecnica che mira a una migliore integrazione di elaborati mentali più funzionali, aiutando il paziente a integrare aspetti emotivi nelle nuove cognizioni. Il metodo di Ellis & Harper, che lavora sul cambiamento delle emozioni negative, sembra più indicato per il PTSD rispetto al metodo di Maultsby (immaginazione positiva), che si concentra sull'abbinamento delle emozioni con nuove cognizioni.
La Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) utilizza le capacità immaginative per esplorare altri possibili "fine-storia" dell'evento traumatico, facilitando una "rilettura" con le capacità mentali ed emotive del presente. L'IRRT viene eseguita in una sequenza precisa, generalmente in un'unica seduta, suddivisa in tre fasi.
È importante notare che, sebbene l'IRRT sia sviluppata per pazienti traumatizzati nell'infanzia, molti di questi pazienti tendono a rivivere traumi simili in età adulta, il che solleva interrogativi sull'efficacia dell'evitamento degli stimoli attivanti.
EMDR: Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari
L'Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) è un metodo clinico sviluppato da Francine Shapiro negli anni '80. Sebbene le basi teoriche e i meccanismi di funzionamento siano ancora oggetto di dibattito, l'efficacia dell'EMDR nel trattamento del PTSD è ampiamente documentata.
A differenza degli interventi cognitivo-comportamentali classici, l'EMDR integra metacognizione, rinforzo e verifica, dando ampio spazio alle "immagini" nel loro significato più esteso. Al paziente viene chiesto di mantenere un'immagine dell'esperienza traumatica originaria, evocando contemporaneamente l'evento e le sensazioni associate. Viene incoraggiato a percepire dettagli sensoriali (uditivi, olfattivi, tattili) e a ri-immedesimarsi nei ricordi.
Durante questa fase, emergono immagini associate e cambiamenti percettivi, segni che l'elaborazione è in atto. L'EMDR si basa sull'ipotesi che, attraverso i movimenti oculari, il cervello elabori le esperienze, liberandosi da aspetti non pertinenti e immagazzinandole nella memoria a lungo termine, favorendo l'integrazione dell'evento nella memoria autobiografica.
Il Ruolo delle Risorse Interne ed Esterne nel Trattamento del PTSD
Autori come Martin Sack e Luise Reddemann sottolineano l'importanza di attivare le risorse esterne, come la rete sociale del paziente, e le risorse interne, quali capacità mentali, abilità comportamentali e di coping. Una cornice stabile della relazione terapeuta-paziente, caratterizzata da sicurezza e professionalità, è fondamentale per attivare nel paziente un senso di protezione e controllabilità.
Le tecniche di immaginazione guidata, utilizzate nella fase di stabilizzazione, mirano a sviluppare strategie di coping e regolazione emotiva per gestire le intrusioni.
- Immaginazione di contro-scena: Il paziente viene guidato a evocare un'immagine di controscena (un luogo di conforto, una fonte d'acqua) per creare un distanziamento. Si alterna tra le due scene per imparare a gestire lo stato d'animo durante l'intrusione, non per evitarla.
- Immaginazione del regolatore di riscaldamento: Il paziente immagina un regolatore di riscaldamento e l'emozione temuta viene resa "regolabile" attraverso la manipolazione della manopola.
Altre tecniche mirano a denominare e "figurare" il pericolo o l'evento, facilitando la concentrazione sull'emozione e il distacco. La Reddemann descrive un esercizio in cui il paziente "riscrive" l'evento traumatizzante con un altro fine-storia, magari con figure ideate. Come sottolinea van der Kolk, è necessario che chi ha subito un trauma compia un'azione che incarni simbolicamente la vittoria sull'impotenza.
La Mindfulness come Strumento di Accettazione e Pazienza
La Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), pur non essendo esclusivamente una tecnica immaginativa, integra la capacità di "immaginare" attraverso pratiche di attenzione e meditazione. L'approccio della mindfulness, sviluppato da John Kabat Zinn, si discosta dall'idea tradizionale di "cambiare" le cognizioni disfunzionali, proponendo un'accettazione della sofferenza e un orientamento verso l'esperienza.
Alcune "meditazioni" proposte da Kabat Zinn sono considerate immaginative, poiché mirano a innescare pazienza e accettazione. In queste immaginazioni guidate, si chiede al paziente di prestare attenzione a ciò che emerge durante l'immaginazione.
Tecniche Gestaltiche: Il Qui e Ora e l'Espressione del Sé
La Gestalt Therapy, fondata da Fritz Perls, pone l'accento sull'esperienza del "qui e ora", sull'integrazione delle parti scisse del sé e sulla responsabilità individuale.
- Esercizio di "domande chiave": L'atteggiamento fondamentale di consapevolezza risponde a domande come: "Cosa stai facendo in questo momento?", "Cosa senti in questo momento?", "Cosa stai cercando di evitare?".
- La "sedia bollente" (hot seat): Una tecnica in cui il cliente proietta su una sedia vuota un personaggio immaginario con cui si sente di entrare in relazione. Ginger preferisce lavorare con cuscini come "oggetti transazionali" che possono simboleggiare personaggi o parti del corpo.
- Enactment (messa in atto): A differenza dell'acting out (passaggio all'atto impulsivo), l'enactment è una messa in scena volontaria di situazioni vissute o fantasmatizzate che facilita la consapevolezza, mobilizzando corpo ed emozioni.
- Monodramma: Una variante dello psicodramma in cui il protagonista gioca i vari ruoli della situazione evocata, cambiando posto ogni volta che cambia ruolo. Questo facilita la messa in scena dei propri vissuti senza l'interferenza di un partner estraneo.
- Amplificazione dei gesti corporei: Il terapeuta suggerisce di amplificare gesti inconsapevoli, considerati "lapsus del corpo" che rivelano il processo in corso. Sperimentare "a fondo" ciò che accade, entrare in una sensazione o sentimento, ascoltare il proprio corpo piuttosto che ridurlo al silenzio, porta a un'esplorazione più profonda.
- Dialogo diretto: In Gestalt, si evita di parlare di qualcuno e gli si rivolge direttamente la parola, passando da una riflessione intellettuale a un contatto emozionale.
- Incarnazione degli elementi del sogno: I sogni non vengono interpretati con libere associazioni, ma attraverso la descrizione e l' "incarnazione" dei diversi elementi del sogno, con cui il cliente è invitato a identificarsi.
- Linguaggio simbolico e artistico: La Gestalt fa ampio uso di tecniche di espressione artistica come disegno, pittura, modellaggio, scultura, musica e danza, utilizzabili sia individualmente che in gruppo.
L'Accettazione e l'Adattamento Creativo nella Gestalt
Carl Rogers sottolinea l'importanza di un orientamento non direttivo, basato sull'accettazione positiva incondizionata e sulla comprensione empatica, che facilita la crescita naturale dell'individuo. L'accettazione di sé, dell'altro e di ciò che è accaduto è la via maestra per apprendere la tolleranza e sostenere le polarità. Secondo A. R. Beisser, è l'accettazione, piuttosto che lo sforzo di cambiare, che favorisce il cambiamento.
L'adattamento creativo dell'organismo all'ambiente è un contatto autentico con sé stessi e con gli altri. Ogni individuo ha una maniera tipica di reagire al "qui e ora" in funzione del proprio stile personale. Il disagio nasce quando il naturale processo di autoregolazione si altera. L'adattamento creativo costituisce una nuova dimensione più adattiva e funzionale all'integrazione dell'individuo.
L'adattamento e la creazione sono poli complementari di uno stesso processo. Il solo adattamento confina nella ripetizione nevrotica, mentre la creazione senza adattamento può portare alla scissione psicotica. L'adattamento garantisce la dimensione del reale, la creazione apre alla fantasia e all'ampliamento delle possibilità.
La Responsabilità e l'Aggressività nella Gestalt
La caratteristica fondante dell'adattamento creativo è la responsabilità, intesa come capacità di dare risposte congruenti agli stimoli. L'individuo responsabile risponde alla realtà effettiva, recuperando il "bambino naturale" che cerca soluzioni creative attraverso l'autoregolazione organismica.
L'aggressività, intesa nel senso etimologico di "andare-verso" (ad-gredior), è considerata una pulsione necessaria all'assimilazione attiva del mondo esterno. Non ha nulla a che vedere con la violenza, ma assomiglia all'atto del mordere e masticare un cibo prima di ingoiarlo. L'aggressività sana è un'istanza di autoregolazione che rende inutile il ricorso a un'istanza esterna come il Super-Io.
Fritz Perls teorizzò una nuova tappa fisiologica, la comparsa dei denti nel lattante, collegata alla nascita di una nuova capacità psicologica fondamentale per l'essere umano: la creatività. Questa teoria si fonda su una visione positiva dell'aggressività, legata all'energia vitale del mordere e alla capacità di destrutturare la realtà per creare una nuova Gestalt. Sostenere l'aggressività e la possibilità di non ritirarsi prematuramente dal conflitto significa avere fiducia nelle potenzialità del contatto con l'ambiente.
È importante distinguere l'aggressività fisiologica della fase orale, connessa alla fame e alla sopravvivenza, dall'energia/potere della fase anale, legata all'esercizio del potere sul piano relazionale. L'aggressività, in questo senso, è l'emozione relativa alla conquista e alla difesa di un territorio, un oggetto su cui investire il senso del possesso.
In sintesi, le tecniche immaginative, la prospettiva della Gestalt, il concetto di polarità e le libere associazioni offrono un quadro teorico e pratico robusto per esplorare le profondità dell'esperienza umana. La loro integrazione, adattata alle esigenze specifiche del paziente e ai contesti terapeutici, inclusi quelli virtuali e di crisi, consente di promuovere un cambiamento profondo e duraturo.
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