Disturbo Distimico Certificato Anamnestico: Comprendere e Gestire la Depressione Persistente nel Contesto Lavorativo

La depressione è una patologia che ha pesanti ricadute non solo su chi ne è affetto ma anche su famiglie e mondo del lavoro. Non a caso, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, entro il 2030, proprio la depressione sarà la prima causa al mondo di giornate di lavoro perse per disabilità, superando il primato storico delle malattie cardiovascolari. Sempre l’OMS ha stimato che ogni anno si perdano 12 miliardi di giornate lavorate a causa di depressione o ansia, con un costo per l’economia globale di quasi mille miliardi di dollari. La depressione maggiore è riconosciuta dalla legge come condizione invalidante e il lavoratore che ne è affetto - ed è certificato dal medico - può godere di un periodo di astensione dal lavoro retribuito. La malattia, d’altronde, ha un impatto così significativo sulla vita quotidiana che, per chi ne soffre, andare al lavoro può diventare estremamente difficile e persino impossibile. Ecco che allora può rendersi necessario prendere un periodo di assenza per curarsi e recuperare.

Distimia: Una Forma di Depressione Cronica Meno Intensa ma Persistente

La distimia, definita nel DSM-5 con il termine disturbo depressivo persistente, è un disturbo dell’umore che rientra all’interno dei disturbi depressivi. Si caratterizza per un umore deflesso, per lungo tempo, con andamento cronico. Rispetto alla depressione maggiore, la distimia si contraddistingue per sintomi meno intensi ma prolungati nel tempo. Per poter fare diagnosi secondo il DSM-5 di disturbo depressivo persistente, infatti, i sintomi devono essere presenti da almeno due anni (un anno in bambini e adolescenti). Durante questo periodo, il paziente non ha mai un umore normale per più di due mesi consecutivi. Nei primi due anni di malattia, non deve esserci stato un episodio di depressione maggiore, o se c'è stato, deve essersi risolto completamente prima dell'insorgenza del disturbo distimico.

Il termine "distimia" fu coniato, nel 1970, dal dottor Robert Spitzer e prese il posto di "personalità depressiva", usato in precedenza. Oggi, il disturbo è conosciuto anche come depressione neurotica o disturbo distimico, anche se recentemente il DSM-5 (2013) ha introdotto il nuovo termine Persistent Depressive Disorder (disturbo depressivo persistente). Questa nuova categoria diagnostica include sia il disturbo cronico depressivo maggiore che il precedente disturbo distimico, riflettendo meglio la natura prolungata del disturbo.

La distimia è un disturbo relativamente frequente. Si stima infatti che la prevalenza del disturbo depressivo persistente nell’arco della vita sia tra il 2,5% e il 6%. Spesso la distimia esordisce in adolescenza, prima dei 21 anni di età, e colpisce maggiormente le donne rispetto agli uomini. La distimia è probabilmente il disturbo maggiormente osservato in ambito clinico psichiatrico. Può presentarsi da sola, anche se spesso si osserva in comorbilità con altri disturbi psichiatrici. L'esordio della distimia avviene a qualunque età, dall'infanzia all'età geriatrica, anche se spesso avviene nella prima età adulta. La distimia con esordio in tarda età sembra essere maggiormente correlata a lutti, separazioni e all’insorgenza di numerosi problemi di salute. C'è comunque una stretta correlazione tra depressione maggiore e distimia. Infatti, persone con disturbo depressivo persistente possono andare incontro, nel corso del tempo, ad un peggioramento del quadro psicopatologico, incontrando così i criteri del disturbo depressivo maggiore.

Sintomatologia e Impatto sulla Vita Quotidiana

Le persone affette da distimia manifestano un umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno due anni. I sintomi sono di natura sia somatica che psicologica. Il quadro complessivo di tali sintomi e delle alterazioni del tono dell’umore comporta una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo della persona. In particolare, oltre all'umore deflesso, sono presenti in concomitanza almeno due dei seguenti sintomi: scarso appetito o iperfagia, insonnia o ipersonnia, astenia, bassa autostima, difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni, sentimenti di disperazione.

Generalmente, la persona che ne è affetta e chi si relaziona con lei arrivano a confondere la sintomatologia distimica con i tratti della personalità della persona, proprio in funzione della persistenza nel tempo di tali sintomi. La persona con distimia perde interesse per le normali attività quotidiane, si sente spesso scoraggiata e senza speranze. A livello lavorativo vi sono cali di produttività ed efficienza, e in generale è presente una bassa autostima e una sensazione di inadeguatezza. Può essere faticoso e difficile provare emozioni positive; sono frequenti le lamentele e una visione negativa delle situazioni.

Come nel caso di altri disturbi depressivi, anche nella distimia sono presenti un umore deflesso e/o una diminuzione di interesse e/o piacere per le attività quotidiane (tra cui anche diminuzione del desiderio sessuale). Generalmente insorgono emozioni di tristezza, apprensione, rabbia, apatia. La persona si sente emotivamente labile (può esserci facilità al pianto), emergono pensieri di autosvalutazione e colpa, pessimismo, pensieri negativi e calo di autostima. Con la deflessione del tono dell’umore variano anche i livelli di energia fisica, faticabilità, la qualità del sonno e dell’appetito. A livello cognitivo, generalmente è presente una ricorrente ruminazione e/o rimuginio.

La persona con distimia, o disturbo depressivo ricorrente, può incorrere in comportamenti di evitamento nei diversi contesti sociali e lavorativi. In termini di funzionamento interpersonale e lavorativo, spesso la persona con distimia esperisce disagio e fatica nell’affrontare situazioni comuni della vita quotidiana.

Depressione e Contesto Lavorativo: Aspettativa, Invalidità e Diritti del Lavoratore

La depressione, come detto, è una malattia invalidante. Chi soffre di questa patologia può astenersi dal lavoro secondo tre modalità consentite per legge: malattia per depressione; aspettativa dal lavoro; invalidità civile.

Nel primo caso, il lavoratore può usufruire dell’astensione dal lavoro per motivi di salute, con diritto alla retribuzione, esattamente come accade con altre patologie. È indispensabile una dettagliata certificazione redatta dal medico curante che attesti effettivamente la temporanea incapacità di svolgere la professione.

Nel secondo caso, se il lavoratore non ha una diagnosi di depressione maggiore ma sta attraversando un periodo di disagio personale, può richiedere un periodo di aspettativa dal lavoro, della durata massima di due anni, con diritto alla conservazione del posto di lavoro ma non alla retribuzione. Regolamentata dalla Legge n.53/2000, l’aspettativa è un periodo di sospensione temporanea del rapporto di lavoro, volta a conciliare la posizione di lavoratore subordinato e il verificarsi di particolari situazioni di natura personale/familiare o l’esistenza di impegni di rilevanza pubblica. Questa possibilità può essere concessa al lavoratore per un periodo di tempo più o meno lungo, con diritto alla conservazione del posto di lavoro e, generalmente, con la sospensione della retribuzione. L’aspettativa sul lavoro, che ha una durata massima di due anni - anche frazionati - nell’arco della vita lavorativa del soggetto, può essere richiesta in base ai singoli CCNL (contratti collettivi nazionali) dai lavoratori dipendenti, mentre per i lavoratori autonomi non è prevista. Le forme di aspettativa retribuita riguardano, oltre ai casi di assistenza familiare a persone con grave disabilità e limitate altre circostanze, i casi di malattia. Contrariamente al disagio personale, ovvero un malessere non accompagnato da sindrome depressiva, che dà diritto a richiedere un’aspettativa non retribuita per gravi motivi personali, la depressione è una malattia.

Nell’ultima ipotesi, se la condizione depressiva del lavoratore dovesse rendere impossibile il rientro al lavoro, allora è possibile richiedere una indennità per invalidità civile. Le patologie psichiche (e, tra queste, la depressione maggiore) e la relativa percentuale d’invalidità trovano apposito spazio in specifiche tabelle ministeriali in quanto malattie che nei casi più gravi possono rappresentare un vero e proprio handicap. La depressione diventa invalidante nella misura in cui comporta una riduzione o un'incapacità completa di lavorare a pieno regime, determinando serie difficoltà nell’integrazione, nelle relazioni o nell’apprendimento che diventano veri e propri ostacoli per la sua crescita sociale e individuale. È la stessa INPS ad indicare nel documento “Linee guida per accertamento degli stati invalidanti” che la depressione maggiore può portare a un'invalidità dal 61% all'80% (se si tratta di un disturbo ricorrente ma moderato), ma può arrivare anche al 100% in caso di deficit grave.

Sempre l’INPS, nello stesso documento, indica anche i criteri per la valutazione della malattia: “in ambito medico legale - si legge - la valutazione dovrebbe essere di tipo funzionale, in modo da individuare con la maggior precisione possibile l'incidenza della psicopatologia sulla capacità lavorativa generica del soggetto; e soprattutto dovrebbe essere basata su elementi obiettivi, tendenzialmente riproducibili e "misurabili" anche attraverso esami strumentali. In ambito psichiatrico, tuttavia, la "soggettività" del paziente è l'elemento fondamentale e la psicometria si avvale per lo più di scale di valutazione con items non obiettivi. La valutazione "classica" è solitamente di tipo nosologico e psicopatologico, ed è effettuata attraverso un colloquio clinico ed anamnestico, con l’obiettivo di definire una diagnosi secondo i criteri nosografici delle classificazioni internazionali del DSM-IV o dell'ICD9-CM”.

Riassumendo: se la depressione è certificata, si può godere di tutti i diritti dell’astensione dal lavoro per motivi di salute, tra cui la retribuzione; diversamente, l’aspettativa spetta comunque ma senza retribuzione. Se il soggetto che soffre di depressione non riesce, purtroppo, a superare i suoi problemi di salute e quindi persiste la sua incapacità di tornare a lavoro, può richiedere un'indennità per invalidità civile.

Come Richiedere un Periodo di Astensione dal Lavoro per Motivi di Salute

La prima cosa da fare quando si accusano sintomi depressivi per un periodo di tempo prolungato e, conseguentemente, si nota una forte riduzione della capacità di portare a termine le mansioni professionali, è avvisare un superiore e dare preavviso secondo le modalità e i termini stabiliti dal regolamento aziendale e dal contratto collettivo (tempi e modi per comunicare la malattia possono infatti essere diverse in base ai CCNL di riferimento).

Per poter godere di un periodo di assenza giustificata dal lavoro, è poi indispensabile produrre un certificato di malattia - inviato per via telematica, direttamente all’INPS dal medico o dalla struttura sanitaria pubblica che lo rilascia - che attesti effettivamente la temporanea incapacità di svolgere la professione. Deve contenere una diagnosi e una presunta durata della prognosi clinica di guarigione. La durata dell’astensione dal lavoro è quindi indicata nel certificato stesso, così come avviene per altre patologie, mentre il cosiddetto periodo di comporto - ovvero il tetto massimo del totale delle assenze per malattia - è stabilito dai CCNL ma in genere prevede una durata in base all’anzianità di servizio. La malattia per depressione ha quindi una durata massima pari al periodo di comporto, superato il quale decade il diritto di conservazione del posto di lavoro.

In sintesi, per richiedere un periodo di astensione retribuita per depressione è necessario:

1. Controllare sul contratto di lavoro tempistiche e modalità per comunicare al datore di lavoro la propria condizione personale.
2. Produrre un certificato medico attestante la temporanea incapacità di svolgere la professione, che includa diagnosi e presunta durata della prognosi.
3. Il certificato sarà trasmesso telematicamente all’INPS direttamente dal medico o dalla struttura sanitaria che lo ha prodotto.

Obbligo di Reperibilità: Eccezioni per la Depressione

Un dipendente che non si reca sul posto di lavoro in quanto malato ha l’obbligo della reperibilità, ovvero di rimanere in casa in determinate fasce orarie così da permettere lo svolgimento di una eventuale visita fiscale da parte dell’Inps, e può uscire solo in determinati orari e purché i suoi comportamenti siano compatibili col proprio stato di malattia. Questo, tuttavia, non è applicabile al dipendente affetto da depressione. Una sentenza della Cassazione, infatti, ha dichiarato illegittimo il licenziamento del lavoratore in malattia per depressione, sorpreso in momenti ludici e di svago. La Corte ha chiarito che il lavoratore in malattia a cui è stato diagnosticato un disturbo depressivo, se esce di casa per distrarsi, non tiene una condotta incompatibile con il suo stato di malattia e soprattutto non pregiudica la guarigione e il suo rientro al lavoro. Nella sentenza n. 9647/2021 si specifica quindi che “anche alla stregua del concetto di malattia desumibile dall’art. 32 Costituzione (…)”, questa “va intesa non come stato che comporti la impossibilità assoluta di svolgere qualsiasi attività, ma come stato impeditivo delle normali prestazioni lavorative del dipendente” che però potrebbe essere compatibile con altre attività. Attività, per altro, che nel caso di specie potrebbero favorire il processo di guarigione.

Depressione Correlata al Lavoro: Riconoscimento e Indennità

Può capitare che la depressione sia diretta conseguenza di un forte stress lavoro correlato: in questo caso, una recente sentenza della Cassazione ha stabilito l’estensione dell’indennità di malattia professionale, anche per i casi di ansia e depressione. Il Tribunale ha preso in esame il caso di un lavoratore il cui medico aveva accertato che lo sviluppo della patologia era dovuto alla situazione lavorativa, obbligando l’Inail al pagamento dell’indennità perché, di fatto, l’ente non può distinguere tra malattie fisiche e psichiche, ma deve riconoscere una copertura assicurativa in entrambi i casi.

Trattamento della Distimia e dei Disturbi Depressivi

La distimia, o disturbo depressivo persistente, può essere efficacemente curata attraverso un approccio psicoterapico e/o farmacologico. Vale la pena ricordare che i disturbi depressivi non riconosciuti e/o non trattati possono portare la persona che ne è affetta a gravi conseguenze, tra cui l’inefficienza lavorativa, l’apatia, l’appiattimento affettivo-relazionale, l’isolamento e in generale il peggioramento significativo di tutta la sintomatologia.

Dagli studi scientifici emerge che attualmente le cure più efficaci per i disturbi depressivi, tra cui appunto la distimia, sono il trattamento farmacologico abbinato alla psicoterapia cognitivo-comportamentale. L’integrazione tra il trattamento farmacologico e la psicoterapia cognitivo-comportamentale viene valutato dal clinico specialista a seconda del quadro clinico generale e della sua gravità. Il trattamento farmacologico della distimia si rivela cruciale soprattutto nei casi in cui il disturbo si presenti in forma medio-grave e cronicizzato. I farmaci antidepressivi di nuova generazione agiscono mediante l’inibizione della ricaptazione della serotonina e la loro azione comincia in genere 2-3 settimane dopo l’inizio della cura.

In aggiunta alla terapia farmacologica, nella cura della distimia è possibile affiancare un percorso di psicoterapia. Il miglior trattamento per la distimia risulta infatti quello per cui la cura viene modulata, nel corso del tempo, in base ai sintomi manifestati e ai bisogni via via intervenienti di ciascun singolo paziente.

In tal senso, a fronte della sintomatologia evidenziata è necessario attuare una progressiva riattivazione a livello comportamentale, che gradualmente consentirà alla persona di trarre sollievo e distrazione dalle rimuginazioni negative e dalla disforia, e successivamente permetterà di valutare empiricamente l’infondatezza delle idee estremamente negative relative a se stesso e alla propria capacità di svolgere le normali attività e di trarne piacere. In tale direzione, il cambiamento dei comportamenti depressivi consente di giungere a cambiamenti cognitivi, ovvero sul piano dei pensieri, della visione di se stesso e delle proprie capacità, della propria vita attuale e del proprio futuro.

La diagnosi di distimia può essere difficile poiché molte persone convivono con questo disturbo senza cercare aiuto, spesso percependo i sintomi come una parte del proprio carattere. Essendo una forma di depressione cronica meno intensa, la distimia tende a passare inosservata, anche agli occhi dei professionisti. I pazienti possono sembrare “funzionali”, mantenendo un’apparente normalità nelle attività quotidiane, anche se con difficoltà. Una volta diagnosticata, la distimia viene trattata con approcci simili a quelli della depressione maggiore. Psicoterapia e farmacoterapia sono i pilastri principali del trattamento.

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